Malabsorpcija (MP 6. del)

Gregor Vidmar, 27. 6. 2010

Malabsorpcija je nezmožnost absorpcije ene ali več hranilnih snovi skozi črevesno sluznico, kar ima lahko za posledico podhranjenost oz. pomanjkanje določenih hranilnih snovi in s tem povezane nadaljne motnje in bolezni.

Na splošno lahko prebavo in absorpcijo hranilnih snovi razdelimo v 3 faze. V prvi fazi so beljakovine, maščobe in ogljikovi hidrati iz zaužite hrane hidrolizirane in raztopljene s pomočjo prebavnih encimov in žolča. V drugi fazi se prebavljene hranilne snovi absorbirajo v epitelne celice črevesja, v tretji fazi pa so te hranilne snovi preko limfne in portalne cirkulacije iz epitelnih celic transportirane do drugih delov telesa.

Malabsorpcija makrohranil, vitaminov, vode ali elektrolitov se lahko pojavi zaradi motnje v katerikoli od omenjenih faz. Najpogosteje nastopi zaradi zmanjšane absorbcijske površine ali količine aktivnih encimov, ki hranila razgrajujejo. V blatu se zato pojavi večja količina snovi, ki bi bile drugače absorbirane (maščobe – steatoreja in beljakovine – kreatoreja).

Vzroki za malabsorpcijo

Najpogostejši vzroki za malabsorpcijo so:

  1. pomanjkanje ali inaktivacija encimov trebušne slinavke,
  2. motnje v obtoku žolčnih kislin,
  3. izguba ali okvara črevesnega epitelija,
  4. infekcije,
  5. genetske napake in
  6. pomanjkanje raznih faktorjev, ki omogočajo absorbcijo.

Motnje luminalne prebave

Uspešnost luminalne prebave oz. prebave v črvesni svetlini je odvisna od določenh prebavnih encimov. Če je encimov premalo ali pa svoje naloge zaradi raznih dejavnikov ne morejo opraviti, se hrana slabo prebavi, zaradi tega pa je seveda slaba oz. motena tudi absorpcija hranilnih snovi.

Pomanjkanje encimov pankreasa / trebušne slinavke

Do pomanjkanje encimov lipaze, proteaze in amilaze lahko pride zaradi kroničnega vnetja trebušne slinavke (kronični pankreatitis), pankreatičnega karcinomu, resekcije pankreasa ali cistične fibroze.

Inaktivacija encimov trebušne slinavke

Primer je Zollinger–Ellisonov sindrom: tumor trebušne slinavke proizvaja hormon gastrin, povečana količina gastrina pa povzroči povečano izločanje klorovodikove kisline (HCl) v želodcu, kar zniža pH v dvanajstniku. Ker pH ni več optimalen (alkalen) za delovanje pankreatičnih encimov, se njihova učinkovitost zmanjša.

Pri obeh motnjah pride do malabsorpcije ogljikovih hidratov, beljakovin, maščob in v maščobah topnih vitaminov (A, D, E in K).

Motnje v obtoku žolčnih kislin

Da lahko poteka razgradnja trigliceridov z encimom lipazo, ki ga izloča trebušna slinavka, se morajo lipidi najprej raztopiti. Vlogo detergentov imajo konjugirane soli žolčnih kislin, ki po obroku hrane krožijo med jetri, črevesjem in portalno krvjo (t.i. enterohepatična cirkulacija), pri čemer se tvorijo miceliji s hidrofilno površino in hidrofobno notranjostjo, v kateri so ujeti monogliceridi, maščobne kisline in holesterol. Na površini proksimalnega jejunuma (prvi del srednjega dela tankega črevesja) se lipidna vsebina absorbira, soli žolčnih kislin pa potujejo do terminalnega ileuma (zadnji del zadnjega dela tankega črevesja), kjer se aktivno reabsorbirajo.

Raztapljanje je moteno pri zmanjšani koncentraciji konjugiranih soli žolčnih kislin v lumnu, predvsem zaradi prekinitve enterohepatične cirkulacije iz različnih razlogov:

  • okvara jetrnih celic – hepatocitov, zaradi česar je motena sinteza žolča;
  • zapora žolčnih vodov (vnetje, karcinom, žolčni kamni);
  • odsotnost (resekcija) ali bolezen (Crohnova atrofija vilusov) terminalnega ileuma, zaradi česar je zmanjšana površina za reabsorpcijo soli žolčnih kislin;
  • patološka bakterijska kolonizacija (posledica manjše motilitete črevesja in črevesnih divertiklov), zaradi česar pride do bakterijskea dekonjugacije in s tem motene reabsorpcija soli žplčnih kislin;

Motnjam v enterohepatičnem kroženju soli žolčnih kislin sledi moten nastanek micelov, temu pa malabsorpcija in pomanjkanje maščob in v maščobah topnih vitaminov v organizmu ter njihov presežek v blatu – steatoreja.

Zmanjšana razpoložljivost zaužitih hranil

  • Spojine v hrani: neprebavljivi oksalati in fitati, prisotni v rastlinski hrani, se vežejo z železovimi in kalcijevimi ioni in zato preprečijo njihovo absorpcijo.
  • Odsotnost vezavnih faktorjev, nujnih za absorpcijo: poškodba ali izguba parietalnih želodčnih celic, ki izločajo intrinzični faktor (in HCl), onemogoča absorpcijo vitamina B12. Tako se lahko razvije perniciozna anemija, ki se kaže kot makrocitna anemija (nepravilno razviti, veliki in krhki eritrociti). Zaradi propada želodčnih celic je zmanjšana tudi produkcija HCl, kar se kaže kot aklorhidrija.
  • Patološka bakterijska kolonizacija ali trakuljavost: črevesni organizmi vežejo in porabljajo vitamin B12 in zato zmanjšajo njegovo normalno absorpcijo.

Motnje na nivoju črevesne povrhnjice – epitelija

Izguba ali okvara epitelija

Izguba ali okvara epitelija pomeni manjšo absorpcijsko površino in hkrati manjšo koncentracijo encimskih sistemov za razgradnjo hranil, kar vodi v splošno malabsorpcijo. Vzroki za to so:

  • celiakija: značilnost bolezni je toksično delovanje glutena in gliadina (beljakovini v žitnih zrnih) na enterocite, možna pa je tudi preobčutljivostna reakcija, ker je v lamini proprii prizadete sluznice povečano število mononuklearnih vnetnic. Pri tem se sluznica morfološko (atrofija vilusov, hipertrofija kript) in funkcionalno (malabsorpcija) spremeni. Pri nastanku bolezni je pomembna tudi dedna predispozicija;
  • Crohnova bolezen;
  • radiacijski, virusni enteritis;
  • delna resekcija tankega črevesa;
  • sevanje;
  • antibiotika kolhicin, neomicin.

Genetske napake

  • Pomanjkanje disaharidaz (encimi, ki razgrajujejo disaharide) se deduje recesivno in povzroči malabsorpcijo ogljikovih hidratov. Primer: laktozna intoleranca zaradi pomanjkanja encima laktaze. Ta normalno cepi laktozo na glukozo in galaktozo, ki se absorbirata, zaradi pomanjkanja tega encima pa se pojavita driska kot posledica večje osmolarnosti črevesne vsebine in vetrovi / flatus zaradi bakterijske razgradnje mlečnega sladkorja v debelem črevesu.
  • Motnje transporta glukoze, galaktoze, vitamina B12 in posameznih aminokislin (cistinurija).

Razne infekcije

Infekcije črevesne povrhnjice zmanjšujejo njeno funkcionalnost in s tem absorpcijo hranil.

Motnje transporta iz črevesnega epitelija

Obstrukcija limfnega sistema

Obstrukcija nastane lahko zaradi infiltracije malignih ali vnetnih celic (makrofagi, mononuklearni levkociti) v sluznici. Te pritiskajo na mezgovnice in ovirajo transport hilomikronov, velikih lipoproteinov, s pomočjo katerih se maščobe iz hrane transportirajo iz črevesja do drugih delov telesa. To se lahko zgodi pri:

  • Whipple–ovi bolezni (infiltracija makrofagov);
  • Crohnovi bolezni;
  • tuberkulozi;
  • črevesnem limfomu;
  • mezenteričnem limfomu.

Venska okluzija

Venska okluzija upočasni pretok krvi skozi kapilare in s tem oteži transport absorbiranih snovi.

Klinična slika malabsorpcije

Splošni znaki:

  • steatoreja (prisotnost maščobe v blatu) zaradi nepopolne absorbcije maščob;
  • diareja zaradi osmotskega učinka neabsorbiranih hranil oz. žolčnih kislin, posledično tudi dehidracija;
  • hujšanje (maltrofija);
  • atrofija mišic;
  • edemi zaradi hipoalbuminemije;
  • flatulenca zaradi bakterijske razgradnje neabsorbiranih hranil;
  • nizek rvni tlak oz. hipotenzija zaradi motenj v absorpciji vode.

Specifične motnje zaradi malabsorpcije:

  • anemije: mikrocitna (vzrok je pomanjkanje železa), makrocitna (zaradi pomanjkanja vitamina B12 in folata);
  • osteomalacija, osteoporoza (zaradi pomanjkanja vitamina D in kalcija);
  • tetanija (zaradi pomanjkanja kalcija);
  • motnje strjevanja krvi zaradi zmanjšane koncentracije protrombina (potreben je vit.K);
  • nočna slepota (zaradi pomanjkanja vitamina A, vendar le pri dolgotrajni malabsorpciji, ker so zaloge vitamina v telesu velike).

Terapija

Terapija pri malabsorpciji je usmerjena k nadomeščanju različnih hranilnih snovi in, če je mogoče, zdravljenju bolezni, ki so do malabsorpcije privedle.

Nadomeščanje hranilnih snovi

  • dodajanje vitaminov in mineralov;
  • dodajanje beljakovin;
  • povečanje skupne kalorične vrednosti hrane;
  • prehranske maščobe se lahko nadomesti s srednjeverižnimi trigliceridi, saj za absorpcijo formiranje micel ni potrebnov;
  • v zelo hudih primerih malabsorpcije je potrebno intravenozno hranjenje.

Zdravljenje oz. terapija pri boleznih, ki so privedle do malabsorpcije

  • dodajanje prebavnih encimov (laktaze, proteaze) v primeru pomanjkanja encimov pankreasa / trebušne slinavke;
  • uporaba antibiotikov v primeru patološke bakterijske kolonizacije v črevesju;
  • uporaba zdravil v primeru okužbe z zajedalci;
  • uporaba kortikosteroidov in drugih protivnetnih zdravil v primeru lokalnih vnetih črevesne sluznice;
  • prilagoditev prehrane v primeru različnih prirojenih motenj, ki lahko vplivajo na absorpcijo hranil. Npr. pri celiakiji je potrebna brezglutenska prehrana, pri laktozni intoleranci pa omejevanje uživanja laktoze.

Članek je dopolnjen povzetek seminarske naloge Motnje prebave (glej spodaj). Avtorske pravice pripadajo avtorjem seminarske naloge in Cenim.se.

Literatura

  1. Petra Klepac, Mojca Kranjc, Goran Kurnik, Sara Novak, Andreja Stušek, Betka Popič, Tamara Poteko. Motnje prebave, seminarska naloga. Mentor: doc. dr. Fajko Bajrovič, Inštitut za patološko fiziologijo. Ljubljana, april 2005.
  2. Bresjanec M., Rupnik M.: Patofiziologija s temelji fiziologije, tretja popravljena in dopolnjena izdaja, 2002.
  3. Medline Plus. http://www.nlm.nih.gov