Zaprtje oz. konstipacija (MP 2.del)

Gregor Vidmar, 20. 12. 2009

V prvem delu serije o prebavnih motnjah smo si ogledali vzroke in posledice diareje (Driska / diareja), tokrat pa je na vrsti zaprtje oz. konstipacija.

Zaprtje oz. konstipacija

Zaprtje je sindrom in ne bolezen. Zaprtje definiramo kot iztrebljanje majhnih količin (manj kot 50g dnevno) trdega blata, ki ga spremlja mučno napenjanje. Število iztrebljanj na teden ali mesec lahko zelo niha, vendar splošno velja, da manj kot tri iztrebljanja na teden, ob prej opisanih spremljajočih težavah, označimo kot kronično zaprtje. Pogosteje prizadene ženske kot moške, v starejšem življenjskem obdobju pa ima tovrstne težave več kot polovica populacije.

Obstipacija je težka konstipacija z izostankom spontane defekacije.

Mehanizem zaprtja

  • Moteno polnjenje danke zaradi oslabljene peristaltike debelega črevesja: zaradi počasnejšega prehoda fecesa je povečana absorpcija, ki posledično vodi do trdega blata, ki se težje premika.
  • Moteno praznjenje danke zaradi motnje refleksa defekacije.
    Normalen refleksni lok: blato v rektum → raztezanje stene rektuma → stimulirani receptorji za pritisk → živčni impulzi potujejo v križnično in ledveno regijo hrbtenjače in navzgor po hrbtenjači v skorjo možganov → potreba po defekaciji → skrčenje danke ter razširitev notranjega in zunanjega sfinktra.

Vzroki zaprtja

Vzroki zaprtja so lahko psihosomatski, nevrogeni (okvare hrbtenjače, okvare postganglionarnih nevronov), mišični (šibkost pomožnih prečnoprogastih mišic, atonija gladkih mišic debelega črevesja) ali mehanski (fizična obstrukcija, boleči procesi ob anusu).

Psihosomatski vzroki zaprtja

  • Neredno praznjenje debelega črevesja je najpogostejši vzrok zaostalega odvajanja blata. Do nerednega praznjenja pride zaradi zavestne preprečitve defekacije. Ko se zavemo potrebe po defekaciji, lahko odvajanje preprečimo s hotenim krčenjem zunanjega sfinktra in drugih mišic, s tem pa povzročimo refleksno sprostitev rektuma. Če se receptorji za pritisk privadijo na povečan pritisk, prenehajo s pošiljanjem aferentnih impulzov in refleks defekacije postane nefunkcionalen. Posledica je habitualna konstipacija.
  • Povišana napetost / tonus krožnih mišic zadnjega dela črevesja tudi lahko vodi v konstipacijo. Napetost je povečana, kadar je povečana vzdraženost simpatičnega živčnega sistema, ki vodi v manjšo gibljivost (motiliteto) črevesja. Simpatikotonus je povečan ob stresu, bolečini, mraz itd.
  • Zaviranje refleksa defekacije zaradi bolečine ob defekaciji (zaradi razpok, razjed, hemeroidov), ki sproži refleksno skrčenje zunanjega sfinktra in prekinitev defekacije.

Nevrogeni vzroki zaprtja

1. Okvare hrbtenjače

Hrbtenjačne lezije (lahko so posledica poškodbe ali pa organske bolezni živčnega sistema – multipla skleroza, možganski in hrbtenjačni tumorji, vnetja itd.) povzročajo gastrointestinalne motnje (zaprtje) pogosteje kot okvare v možganih. Efekt je lahko samo na simpatičnem ali parasimpatičnem živčnem sistemu; eden od njiju vedno prevladuje. Veliko bolnikov z možgansko kapjo ni sposobnih prepoznati pritiska, ki nastane s kopičenjem blata v rektumu. Ti pacienti so v začetku zaprti, vendar pozneje, ko je refleks na hrbtenjačnem nivoju, nehoteno odvajajo tekoče blato.

2. Okvare postganglionarnih nevronov

Vse življenje trajajoče zaprtje je prisotno pri Hirschprungovi bolezni, pri kateri nekatere regije črevesja prirojeno nimajo oživčene podsluznice ali mišične plasti črevesne stene (so brez mienteričnega ali submukoznega živčnega pleteža). Tak segment je ponavadi lociran v analni regiji, lahko pa tudi v rektumu ali sigmi. V tem delu črevesja ni peristaltike, črevo pa je zoženo zaradi skrčenja gladkih mišic.

Funkcionalno blokado lahko premosti samo močan pritisk (propulzija) segmenta nad prizadetim delom črevesa. Zato med defekacijami prihaja do dolgih intervalov, feces pa se akumulira v prvem delu črevesja, ki se posledično raztegne. Razširjeni črevesni segmenti (nad blokado) so normalno oživčeni, imajo normalno aktivnost in hipetrofirane gladke mišice.

Bolezen je pogosta pri otrocih in jo zdravimo z operativno odstranitvijo aganglijskega dela črevesa.

Zaplet bolezni je lahko  trebuh in perforacija (preluknjanje) debelega črevesja.

Do zaprtja lahko privedejo tudi določena zdravila, ki blokirajo simpatični in parasimpatični živčni sistem (opioidni analgetiki, antiholinergiki, blokatorji kalcijevih kanalov itd.), zaprtje te vrste pa sodi med funkcionalne motnje prebave.

Mišični vzroki

1. Šibkost prečnoprogastih mišic

Trebušne in medenične mišice ter trebušna prepona imajo pomembno vlogo pri začetku in izvedbi defekacije. Bolezni, ki te mišice prizadenejo, upočasnijo tudi praznjenje črevesja (npr. debelost, ascites, emfizem, kaheksija, rektalna kila, diastaza rektuma in nosečnost (pri nosečnosti je konstipacija fiziološka)).

2. Atonija (odsotnost normalne mišične napetosti) gladkih mišic

Atonija gladkih mišic nastane kot končna stopnja prekomernega uživanja močnih laksativov (odvajal). Bolnik pogosto začne z jemanjem šibkih odvajal in posega po vse močnejših, dokler tudi ti niso več dovolj učinkoviti. Konstipacija te vrste je verjetno najbolj zahteven tip zaprtja, terapija pa je dolgotrajna. Simptomi so podobni simptomom Hirschprunhove bolezni.

Do zaprtja zaradi atonije gladkih mišic pa lahko vodijo tudi motnje hormonov in elektrolitskega ravnotežja:

  • hipotiroidizem (pomanjkanje ščitničnih hormonov):  tu je upočasnjena pokretnost debelega črevesa zaradi pomanjkanja ščitničnih hormonov;
  • hiperkalcemija (povišan nivo kalcija v krvi), hipokaliemija (znižan nivo kalija v krvi): ti dve motnji vodita v konstipacijo ne glede na vzrok, predvsem s spreminjanjem vzdražnosti celic gladkega mišičja črevesja.

Mehanski vzroki zaprtja

Nenormalna sestava blata in/ali fizična obstrukcija zavreta napredovanje blata proti rektumu.

Fizična obstrukcija:

  • v črevesju (trdo blato);
  • v črevesni steni (vnetje, tumor …);
  • zunaj črevesja (nosečnost – fiziološko, ovarijska cista itd.).  Zunanje obstrukcije  povzročajo fizično blokado dela črevesja in s tem konstipacijo.
  • boleči procesi ob anusu (vneti hemeroidi, fisure anusa, abscesi) povzročijo bolečino pri defekaciji in s tem zavestno pretirano napetost zunanjega sfinktra.

Domača oskrba v primeru zaprtja

Če se pojavi zaprtje, lahko sicer zdrav človek s primernimi ukrepi omili njene simptome in normalizira odvajanje blata. Ti ukrepi, ki so tudi preventiva pred zaprtjem, so:

  • uživanje zadostne količine vlaknin (več v članku Vlaknine),
  • pitje zadostne količine tekočin,
  • sprememba / prilagoditev življenjskega sloga. Sem spada npr. vključitev redne telesne aktivnosti, zmanjšanje psihičnega stresa, redno odvajanje in nezadrževanje blata ipd.,
  • uporaba prosto dostopnih laksativov le v skrajnem primeru. Večina ljudi z blažjo obliko konstipacije ne potrebuje laksativov.

Zdravniška pomoč v primeru zaprtja

Če zgoraj našteti ukrepi ne zadostujejo, je potrebna zdravniška pomoč. Zdravnik lahko predpiše katerega od laksativov ali klistir (v primeru obstrukcije se klistira ne uporablja).

Laksativov je več vrst:

  • laksativi, ki delujejo na podlagi povečanja količine blata. Običajno so to dodatki različnih vlaknin, ki jih je treba jemati skupaj z zadostno količino tekočine. Vlaknine absorbirajo tekočino in mehčajo ter povečajo količino blata. V nekaterih primerih lahko ti laksativi stanje še poslabšajo, povzročijo napihnjenost in trebušne bolečine;
  • laksativi, ki delujejo na podlagi mehčanja blata, vlažijo blato in preprečujejo dehidracijo;
  • lubrikanti, najpogostejša so razna mineralna olja, omogočajo lažji prehod blata skozi črevesje;
  • osmotski in mineralni / solni laksativi povečajo količino vode v črevesju kar pripomore k lažjemu prehodu blata skozi črevesje;
  • stimulanti povzročajo ritmično krčenje mišic črevesja;
  • aktivatorji klorovih kanalčkov povečajo količino tekočine v črevesju in gibljivost črevesja.

V redkih primerih, ko tudi laksativi ne pomagajo ali njihova uporaba ni možna ali priporočljiva, je blato treba odstraniti fizično.

Članek je dopolnjen povzetek seminarske naloge Motnje prebave (glej spodaj). Avtorske pravice pripadajo avtorjem seminarske naloge in Cenim.se.

Literatura

  1. Petra Klepac, Mojca Kranjc, Goran Kurnik, Sara Novak, Andreja Stušek, Betka Popič, Tamara Poteko. Motnje prebave, seminarska naloga. Mentor: doc. dr. Fajko Bajrovič, Inštitut za patološko fiziologijo. Ljubljana, april 2005.
  2. Constipation. NDDIC, NIDDK (http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/constipation/).