Tendinopatija Ahilove kite

Tendinopatija Ahilove kite je ena najpogostejših  – in zaradi največkrat dolgotrajnega zdravljenja – najbolj nadležnih poškodb tekačev. V zadnjih nekaj desetletjih je pojavnost tovrstnih poškodb zelo narasla, kar lahko pripišemo vedno večjemu številu rekreativnih tekačev. Vendar pa tendinopatija Ahilove kite ni rezervirana le za tekače, nesrečniki so tudi iz vrst raznih atletskih disciplin (šprinterji, skakalci …), košarkaši, nogometaši, odbojkaši itd.

Poškodbe kite so lahko akutne ali kronične. Pri aktunih poškodbah govorimo o nenadnem vnetju (tendinitis), natrganju ali pretrganju kite, pri kroničnih pa predvsem o tendinozi (drugo, a nepravilno, ime je tudi kronični tendinitis), pri kateri gre za poškodbo kite na celičnem nivoju (degeneracija) brez vnetnih procesov a s podobnimi simptomi kot pri tendinitisu (bolečina, zatekanje …).

Tendinopatija je ime za bolečo in zateklo Ahilovo kito s spremljajočo slabšo funkcionalnostjo, katere vzrok je lahko tendinitis, tendinoza, paratenonitis (vnetje ovojnice), burzitis (vnetje burze) itd. Tendinopatija se največkrat pojavi približno 2 do 6 cm nad narastiščem in se, žal, iz akutne velikokrat razvije v kronično-degenerativno.

Anatomija in biomehanika Ahilove kite

Ahilova kita je stičišče mišic soleus in gastroknemius, nanjo pa se pripenja tudi mala mišica plantaris. Narašča se na zadnji del petnice.

V nasprotju z večino drugih kit, ki so obdane s sinovialno ovojnico, je Ahilova kita obdana s t.i. paratenonom, zelo tanko in dobro prekrvavljeno ovojnico, ki je sestavljena iz treh plasti:

1. čvrste zunanje plasti,
2. dobro prekrvavljene srednje plasti oz. mezotenona in
3. notranje plasti oz. epitenona.

Ahilova kita dobiva kri iz obeh mišic in kostno-kitnega dela, dotok te krvi do kite pa omogoča mezotenon.

90% do 95% celic v Ahilovi kiti predstavljajo tenoblasti in tenociti, preostali del pa je sestavljen iz sinovialnih celic kitne ovojnice, endotelnih in gladkih mišičnih celic ter fibrohondrocitov. Od 65% do 80% suhe mase kite je iz kolagena tipa I, 2% pa iz elastina.

Vse kite, tudi Ahilova, so zadolžene za prenos sile, ki jih generirajo mišice, na kosti. Poleg tega delujejo tudi kot nekakšen blažilnik zunanjih sil, ki preprečuje poškodbe mišic. Ta funkcija mehaničnega blaženja zahteva primerno elastičnost, fleksibilnost in seveda moč oz. natezno trdnost.

Natezna trdnost kite je povezana s presekom kite in vsebostjo kolagena. Kita s površino preseka 1 cm2 je tako sposobna prenašanja od 500 do 1000 kg. Obremenitev Ahilove kite med tekom doseže do 9 kN, 2,6 kN med počasnim tekom in manj kot 1 kN med kolesarjenjem.

Akutno natrganje / pretrganje kite je tesno povezano s krivuljo deformacije, ki jo delimo v tri dele (za več informacij glej članek Natrganje mišic in kit pri športu):

1. začetni, konkavni del: kita se raztegne za 3% do 4% svoje začetne dolžine. Ponavljajoče raztezanje in krčenje znotraj teh meja je fiziološko in ne pripelje do poškodb;
2. osrednji, linearni del: poškodbe v prvi polovici linearnega dela ovrednotimo za natrganje prve stopnje, kjer je prekinjenih od 0% do 50% vlaken, v drugi polovici pa za natrganje druge stopnje, ko je prekinjenih od 50% do 80% vlaken.
3. zadnji, konveksni del, kjer je točka pretrganja pri 10% do 20% raztega začetne dolžine kite. Govorimo o tretji stopnji oz. pretrganju kite.

Nastanek tendinopatije Ahilove kite

Glavni stimulus za tedinopatijo Ahilove kite je preobremenitev. Če je kita obremenjena nad trenutno fiziološko mejo, pride do prevelikega obsega mikropoškodb in posledičnega vnetja ovojnice, same kite ali obojega. Pred ponovno obremenitvijo se mora kita regenerirati, sicer lahko pride do oslabitve in – v skrajnem primeru – do pretrganja. Do poškodbe pa lahko pride tudi zaradi obremenitev znotraj fizioloških mej; če mikropoškodbam, ki so normalen pojav zaradi treninga, ne damo dovolj časa za celjenje.

Ostali dejavniki tveganja za nastanek tendinopatije Ahilove kite so:

• sprememba tekalne podlage (predvsem v smeri bolj trde in nagnjene),
• slaba obutev,
• slaba tehnika,
• povečana telesna teža,
• oslabitev mišic,
• mišično neravnovesje,
• starost,
• slaba gibljivost,
• ploska stopala,
• nestabilni gležnji,
• prirojene anatomske nepravilnosti (npr. različna dolžina nog).

Glavni simptom tendinopatije, ki tudi najbolj omejuje funkcionalnost, je bolečina. Kaj je vzrok bolečine še ni povsem pojasnjeno. Včasih so mislili, da je bolečina posledica vnetja, degeneracije ali ločevanja kolagenskih vlaken, vendar je danes jasno, da pri kronični tendinopatiji običajno ni vnetnih procesov in da nekatere kite, v katerih so jasno določena mesta degeneracije, ne bolijo. Zaenkrat najbolj verjeten vzrok bolečine pri kronični tendinopatiji je porušeno ravnovesje med živčnimi prenašalci v sami kiti, raziskave pa so pokazale tudi povečane količine mlečne kisline v degenerirani kiti glede na normalno.

Tudi neposredni vzroki za nastanek tendinopatije Ahilove kite še niso povsem razjasnjeni. Med predlaganimi so hipertermija, hipoksija, motena apoptoza tenocitov, prosti radikali in spremenjen proces regeneracije zaradi ponavljajočih poškodb. Delna natrganja kite se celijo s hitro proizvodnjo disorientiranih vlaken kolegena tipa III, ki so šibkejša od vlaken tipa I. Zaradi nepopolne regeneracije in neprilagojenih obremenitev se zato natrganja rada ponavljajo, kita pa je vedno bolj degenerirana in šibka.

S histološkega vidika je za kronično tendinopatijo značilna odsotnost vnetnih celic in slabo celjenje ter degeneracija kolagena, vraščanje žil, disorientacija in tanjšanje kolagenskih vlaken in povečana količina glikozaminoglikanov med vlakni. V Ahilovi kiti najpogosteje pride do mukoidne in lipoidne degeneracije kolagenskih vlaken. Pri mukoidni degeneraciji gre za kopičenje glikozaminoglikanov, pri lipoidni pa za kopičenje lipidov. Ta degenerativna področja so lepo vidna pri preiskavi z ultrazvokom ali magnetno resonanco.

Prvi in glavni znak tendinopatije Ahilove kite je bolečina, ki se običajno pojavi na začetku in koncu treninga, vmes pa izgine oz. je v mejah tolerantnega. V akutni fazi je kita vidno zatečena (pribižno 2 do 6 cm nad narastiščem), na tem mestu se lahko čuti in zatipa tudi »škripanje«, ki je posledica izločanja fibrinogena iz tekočine okoli kite. Bolečina se lahko stopnjuje do te mere, da moti tudi vsakodnevne aktivnosti (hoja, hoja po stopnicah …). Značilna je tudi jutranja bolečina in okorelost kit (takoj ko vstanemo), ki se zmanjša po nekaj minutah hoje. Pri kronični tendinopatiji je škripanja manj, zatipati pa je mogoče nekakšne vozle, ki naj bi bili značilni za že nastale degenerativne spremembe.

Zdravljenje tendinopatije Ahilove kite

Kot vedno in povsod je najboljša kurativa kar preventiva, katere osnova je – jasno – izogibanje dejavnikom tveganja. Če pa do tendinopatije že pride, je situacijo treba vzeti skrajno resno, saj se akutno stanje kaj lahko spremeni v kronično.

Ko pride do tendinopatije je treba najprej ugotoviti, zakaj je do tega prišlo in vzroke odpraviti. Terapija je usmerjena k lajšanju simptomov, nujno pa je treba prilagoditi tudi program vadbe. Načeloma se Ahilovo kito lahko obremenjuje, vendar le do praga bolečine. Popoln počitek ni priporočljiv (razen pri hudi bolečini), saj obremenitev kite stimulira regeneracijo in remodelacijo kolagena v kiti. Nekateri strokovnjaki priporočajo tudi težke, kontrolirane ekscentrične obremenitve (glej spodaj) kljub veliki bolečini.

V akutni fazi se priporoča tudi krioterapija (terapija z ledom), saj ima protibolečinski učinek in preprečuje oz. omejuje izliv krvi na področje poškodbe. Ultrazvočna terapija lahko zmanjša vnetje in pospeši nastjanje novega kolagena ter delitev celic v fazi hitre proliferacije.

Globoka frikcijska masaža v kombinaciji z reztezanjem pripomore k povrnitvi elastičnosti tkiva. Pri kronični tendinopatiji se je izkazala za učinkovito tudi avgmentacijska mehkotkivna mobilizacija, verjetno preko nadzorovanega povzročanja mikropoškodb in posledične proliferacije fibroblastov, posebnih celic, ki sintetizirajo kolagen in izvencelično podporno strukturno tkivo.

Če je vzrok za tendinopatijo biomehanični deficit, ga je seveda treba odpraviti. Pri tem se uporablja različne ortoze (npr. vložki za obutev za korekcijo položaja stopala, v akutni fazi se za zmanjšanje bolečine lahko za 12 do 15 mm dvigne peta) ter jačanje in raztegovanje mišic, ki ta deficit lahko povzročajo.

Eden bolj popularnih in obetajočih konzervativnih terapevtskih prijemov je ekscentrično obremenjevanje mišic soleus in gastroknemius. V pionirski raziskavi na to temo, ki je bila opravljena na Univerzitetni kliniki severne Švedske in leta 1998 objavljena v American journal of sports medicine, je sodelovalo 15 atletov / rekreativnih tekačev s kronično tendinopatijo (vsaj 18 mesecev simptomov), ki so že (neuspešno) preizkusili ostale konzervativne terapije. Ti tekači so bili primerjani z drugo skupino 15 tekačev, ki so imeli Ahilove kite operirane.

Program ekscentričnega obremenjevanja je trajal 12 tednov. Predpisane vaje (v nadaljevanju) so testiranci izvajali 2x dnevno, vsak dan (7x tedensko). Tekli so lahko le, če so čutili le manjšo bolečino, drugače ne.

Predpisan sklop vaj je obsegal 2 vaji po 3 serije po 15 ponovitev dvigov na prste stoje na stopnički, skupaj torej 6 serij dvakrat dnevno. Vaji sta se razlikovali le v tem, da so morala biti pri prvi vaji kolena iztegnjena, pri drugi pa rahlo pokrčena (s tem se bolj obremeni mišico soleus). Izvedba vaje: testiranec je z obema nogama stal na stopnički na sprednjem delu stopala (na prstih), nato je nepoškodovano nogo dvignil in tako vso težo prenesel na poškodovano. Nato se je počasi spustil, dokler peta ni bila pod nivojem prstov. V spodnjem položaju se je nato zopet uprl na zdravo nogo in se dvignil nazaj na prste. 15 takih ponovitev je predstavljalo eno serijo. Sčasoma, ko so testiranci ojačali, so ti vaji pričeli izvajati z dodatno obremenitvijo (uteži).

Po 12 tednih se je vsem testirancem bistveno povečala koncentrična in ekscentrična moč mišic iztegovalk stopala (soleus, gastroknemius) in je bila na enaki ravni kot na zdravi strani. Vsi testiranci so lahko tudi zopet normalno trenirali. Testiranci, ki so imeli operacijo in so izvajali klasičen program jačanja s koncentričnimi obremenitvami, so imeli še po 24 tednih različno močne stopalne iztegovalke, poleg tega pa se je tudi bolečina zmanjšala manj kot v prvi skupini.

Te rezultate je potrdilo tudi nekaj kasnejših raziskav (in poročanja športnikov in zdravnikov / terapevtov, ki so preizkusili protokol), nekaj pa jih rezultatov seveda tudi ni potrdilo. Kakorkoli, če imate težave s kronično tendinopatijo, je protokol vsekakor vredno preizkusiti.

V primeru kronične tendinopatije so se za učinkovite izkazale tudi:

• proloterapija; injeciranje posebnih nefarmakoloških koktejlov z namenom spodbujanja proliferacije celic v poškodovanem tkivu,
• ultrazvočna shochwave terapija; terapija z visokointenzivnim ultrazvokom z namenom povzročanja mikropoškodb in posledičnega vnetnega procesa ter naravnega procesa celjenja,
• injeciranje s trombociti bogate plazme z namenom suprafiziološkega sproščanja rastnih faktorjev in posledičnega spodbujanja procesa celjenja
• injeciranje sklerozirajočih učinkovin z namenom uničenja novih vraščenih žil, ki oskrbujejo živčna vlakna, kar naj bi vodilo bo zmanjšanja bolečine ter
• lokalno nanašanje glicerin trinitrata z namenom lajšanja bolečine in verjetno tudi samega zdravljenja poškodovanega tkiva.

Redko, predvsem zaradi možnih stranskih učinkov (večja možnost natrganja in pretrganja kite) in pomanjkanja zadostnih dokazov o pozitivnih učinkih, se uporablja tudi injekcije kortikosteroidov. Predlaganih je tudi še nekaj drugih terapij in kombinacij terapij, ki pa so še vedno v fazi preučevanja oz. zbiranja dokazov o učinkovitosti.

Kadar nobena od opisanih terapij ne da zadovoljivih rezultatov (do 45% primerov), je treba razmisliti o operativnem posegu. Z operacijo se odstrani degenerirano tkivo in fibrozna zlepljenja, z vzdolžnimi rezi pa se spodbudi nastajanje novih žil ter odziv fibroblasov in s tem celjenje. Operacije so uspešne v do 85% primerov.

Za konec ni odveč še enkrat poudariti: vsako bolečino v Ahilovih kitah je treba vzeti skrajno resno in narediti vse, da se jo čim prej odpravi in da se ne bi več ponovila. Proces zdravljenja kronične tendinopatije je namreč praviloma dolgotrajen, nemalokrat pa tudi neuspešen. Kakšne ima to posledice si verjetno lahko predstavljate. Pišem tudi iz lastnih izkušenj.

Vir slike ahilove kite: www.wikipedia.org

Literatura

1. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med, 1998; 26(3): 360 – 6.
2. Maffulli N, Sharma P, Luscombe KL. Achilles tendinopathy: aetiology and management. J R Soc Med, 2004; 97: 472 – 6.
3. Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res, 2008; 466(7): 1539 – 54.
4. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med, 2009; 19(1): 54 – 64.
5. McShane JM, Ostick B, McCabe F. Noninsertional Achilles tendinopathy: pathology and management. Curr Sports Med Rep, 2007; 6(5): 288 – 92.