Natrganje mišic in kit pri športu
Pri vsaki telesni dejavnosti obstaja možnost za nastanek poškodb. Poškodbe pogosto ne zahtevajo veliko pozornosti, dokler niso težje ali pa se simptomi pojavljajo dlje časa. Pojavnost natrganj mišic in kit pri različnih športih je od 0,3% do 60%. Čeprav so glede pojavnosti poškodbe zelo raznolike, pa se vsi strokovnjaki strinjajo glede mest, kjer poškodbe nastanejo: najpogosteje se zgodijo v bližini narastišča, na mišično-kitni povezavi, redkeje na trebuhu mišice, kitno-kostni povezavi ali kiti.
Torej, poškodbe se lahko pojavijo na katerem koli delu mišice. Mesto in težavnost poškodbe je odvisna tudi od starosti. Odtrganje kosti na kitno-kostnem prehodu je najpogostejše pri otrocih in najstnikih. Po 25. oziroma 30. letu pride do progresivne degeneracije kolagenskih vlaken, kar dela kito šibko in občutljivo tako za akutne kot za prekomerne obremenitvene poškodbe. Mišica je celo življenje občutljiva za poškodbe, čeprav se zdi, da so take poškodbe pogostejše pri starejših. Pri že poškodovani mišici se njena dolžina skrajša. Posledica tega je nagnjenost mišice k ponovnim poškodbam.
Zgradba mišice
Mišica ima svoj izvor, potek in narastišče (slika 1). Izvor je vedno na manj, narastišče pa na bolj pomični kosti. Navadno ima skeletna mišica dve kiti in trebuh mišice. Na izvoru in narastišču trdno, kostno tkivo postopno prehaja v mehko tkivo kit. Ta del mišice imenujemo kitno-kostna povezava.
Zgradba kit je hierarhično urejena (slika 2). Osnovna enota kite je tropokolagen. Pet enot tropokolagena tvori fibrilo, ki leži vzporedno s smerjo vleka mišice. Fibrile se nadalje povezujejo v fascikle, ki jih obdaja ovojnica. Več z ovojnico obdanih fasciklov tvori kito. Paratenonska ovojnica obdaja celo kito. Tanka plast tekočine, ki loči paratenon od epitenona ima vlogo preprečevanja drgnjenja med gibanjem. Mesto, kjer sta povezani kita in mišica, imenujemo mišično-kitna povezava (MKP). Na tem mestu se stekajo endomizij, perimizij in epimizij in tvorijo kolagenski del kite. Mišična vlakna se vraščajo v kolagenski del kite s spremenjeno obliko. Mišična vlakna prenašajo silo na vezivno tkivo preko viskoznih povezav. Ta povezava je najšibkejši člen MKP in je nagnjena k akutnim poškodbam.
Zgradba mišice je prav tako hierarhično urejena (slika 3). Enota je mišično vlakno. Več mišičnih vlaken tvori mišične snope. Snope vlaken obdaja vezivno tkivo. Vezivno tkivo zapolnjuje prostor med mišičnimi celicami (endomizij), povezuje snope med seboj (perimizij), obdaja mišico in ji daje obliko (epimizij). Vezivno tkivo je zelo pomemben del mišice, saj prenaša in porazdeljuje silo krčenja in raztezanja.
Dejavniki tveganja za nastanek poškodb
Mišice sebe in sklepe ščitijo pred poškodbami. Več energije, kot je mišica sposobna absorbirati, bolj je odporna proti poškodbam. K temu prispevajo pasivni in kontraktilni elementi. Pasivni elementi, ki niso odvisni od aktivacije mišic, vključujejo vezivno tkivo in vlakna sama. Kontraktilni elementi mišice prav tako prispevajo k odpornosti, saj aktivacija mišice poveča sposobnost absorpcije energije. Katero koli stanje, ki zmanjša sposobnost mišične kontrakcije, prav tako poslabša sposobnost absorpcije energije, kar naredi mišico dovzetno za poškodbe. Dva dejavnika, ki vplivata na dovzetnost mišice za natrganje, sta utrujenost in slabost. O drugih dejavnikih tveganja je opravljenih zelo malo raziskav. Ne glede na to se v literaturi najpogosteje omenjajo:
- slaba tehnika,
- pomanjkljiv nadzor,
- nedozorelost (nerazvitost) skeleta,
- zloraba nekaterih prepovedanih substanc, ki lahko povzročijo fiziološke spremembe v mišicah in kitah na tak način, da so bolj dovzetne tako za akutne kot za kronične poškodbe.
Natrganje kitno-kostne povezave in kit
Ločimo dva tipa narastišč: neposredna narastišča, pri katerih so kolagenska vlakna orientirana pravokotno na kost, in posredna narastišča, pri katerih so kolagenska vlakna orientirana skoraj vzporedno s kostjo in se večinoma vraščajo v pokostnico.
Pri neposrednih narastiščih sta najpogostejši dve vrst poškodb:
- na mestu kitno-kostnega prehoda: zdi se, da je kakovost kostnega tkiva odločilni dejavnik tega, ali bo na tem mestu prišlo do poškodbe ali ne. Če je tetiva po kakovosti in biomehansko stabilna, potem se bodo ustvarjene sile prenesle na kostno tkivo. Če je kostno tkivo kakovostno, bo vzdržalo obremenitve, v nasprotnem primeru pa ne. Navadno pride do odtrganja narastišča s kostnim delcem vred. Razumljivo je, da se tovrstne poškodbe najpogosteje pojavljajo pri otrocih do 16 let starosti in osebah starih 65 let in več.
- v kiti: vzrok za poškodbe kit je najpogosteje slabša prekrvavitev. Mehanizmi, ki so v literaturi najpogosteje omenjeni, kot so prekomerna raba (angl.: overuse), mikro poškodbe, ponavljajoči se dražljaji in drugi, so navadno sekundarni vzroki. To pomeni, da so pred tem morali obstajati ugodni pogoji, da so ti dražljaji sprožili nastanek poškodbe. Namreč, če je prekrvavljenost teh struktur zdrava in funkcionalna, se bo bodo tkiva ustrezno prilagodila stresom. Čas za prilagoditev je pri tem najpomembnejši dejavnik. Če je prekratek, adaptacija ne bo popolna, taka kita bo manj zmogljiva in bo nagnjena k poškodbam. Poškodba kite je tesno povezana s krivuljo deformacije, ki jo delimo v tri dele (slika 5):
- začetni, konkavni del: kita se raztegne za 3% do 4% svoje začetne dolžine. Ponavljajoče raztezanje in krčenje znotraj teh meja je fiziološko in ne pripelje do poškodb;
- osrednji, linearni del: poškodbe v prvi polovici linearnega dela ovrednotimo za natrganje prve stopnje, kjer je prekinjenih od 0% do 50% vlaken, v drugi polovici pa za natrganje druge stopnje, ko je prekinjenih od 50% do 80% vlaken.
- zadnji, konveksni del, kjer je točka pretrganja pri 10% do 20% raztega začetne dolžine kite. Govorimo o tretji stopnji ali pretrganju kite.
Pri posrednih narastiščih kit se pri lažjih oblikah odlepi le pokostnica, ki ostane cela in neprekinjena. Pri težjih oblikah pa pride do trganja pokostnice skupaj z demarkacijo narastišča na kosti.
Natrganje in pretrganje mišično-tetivne povezave in mišic
Sama kontrakcija mišice ne sproži njene poškodbe. Sila, ki je potrebna za nastanek poškodbe, je nekajkrat večja od sile, ki se navadno ustvari med maksimalno izometrično kontrakcijo. Mehanizem poškodbe določa, kje bo poškodba nastala. Prekomerno raztezanje, ekscentrični gibi in nenaden močan udarec v mišico ponavadi povzročajo poškodbo v predelu mišično-kitne povezave.
Znaki in simptomi ob natrganju
Najpomembnejši simptomi in znaki akutnega natrganja mišic vključujejo bolečino, občutljivost mišice, mišično-kitnega ali kitno-kostnega prehoda, omejen obseg giba in relativno ohranjeno mišično zmogljivost (tabela 1). Natrganje mišic prve in druge stopnje je precej boleče. Stopnji se razlikujeta po odsotnosti (1. stopnja) in prisotnosti (2. stopnja) mišične oslabelosti. Pretrganje mišice je v bistvu najvišja stopnja (3. stopnja) poškodbe mišice. V tem primeru je izražena slabost mišice in otipljiv defekt na mestu poškodbe. V vseh primerih poškodovanci navajajo nenaden pok ob nastanku poškodbe.
Tabela 1. Stopenjska razdelitev natrganja mišic.
stopnja | natrganja mišic (simptomi in znaki) |
1 |
|
2 |
|
3* |
|
*stopnja 3 je lahko delno ali popolno pretrganje mišice
Preprečevanje natrganja mišic
Pomembni dejavniki za preprečevanje natrganja mišic med vadbo so vzdrževanje fiziološke gibljivosti, primerno ogrevanje in trenutni telesni pripravljenosti odgovarjajoča obremenitev / trening.
Zdravljenje
Faze celjenja poškodovane mišice so podobne celjenju ostalega vezivnega tkiva (slika 5).
V akutni fazi je najpogostejši princip, ki se skriva pod angleškim akronimom PRICES, ki pomeni:
- Protection (zaščita poškodovanega področja);
- Rest (počitek);
- Ice (ohlajevanje);
- Compression (kompresija, ki jo navadno dosežemo z elastičnimi (kompresijskimi) povoji);
- Elevation (dvig poškodovanega dela nad nivo srca, s čimer dosežemo boljše odplavljanje presnovnih produktov in zmanjšanje otekline);
- Support (podpora, ki vključuje uporabo zdravil).
Po pregledu strokovne literature pa lahko ugotovimo, da je ukrepanje po zgoraj omenjenem načelu prej škodljivo kot koristno. Strinjamo se lahko, da je treba poškodovano področje zaščititi, vendar bandažiranje ne prispeva k mehanski zaščiti poškodovanega področja. Počitek mora biti karseda kratek. Posledice daljše imobilizacije so prekomerna rast vezivnega tkiva z izgubo funkcije, daljši čas celjenja, nepopolna obnova mišičnih vlaken, zmanjšana kontraktilnost mišic, nezadostna regeneracija in oživčenje motorične ploščice ter tvorba brazgotine znotraj mišice. Uporaba ledu v tem obdobju prispeva k zmanjšanju bolečine in spazma. Po drugi strani pa ima nekaj zaviralnih in negativnih učinkov na proces celjenja (zavira potek vnetja in presnovo, poveča otekanje zaradi podhladitve limfnega obtoka…). Kompresija ima podobne učinke kot ohlajevanje: pomembno prispeva k zmanjšanju vsebnosti kisika v tkivu in trajanja otekline. V strokovni literaturi ne zasledimo podpore uporabi tako steroidnih kot nesteroidnih protivnetnih zdravil in analgetikov, saj imajo večje stranske učinke kot koristi.
V akutni fazi je najpomembneje namestiti mišico v podaljšan raztegnjen položaj. Revaskularizacijo in funkcioniranje latentnih kapilar, ki se začne v prvih 24 do 48 urah, je treba opraviti v funkcionalnem položaju. S takim načinom zagotovimo dobra izhodišča za zgodnjo mobilizacijo. Osnovni princip obravnave v prvih 48 urah:
- počitek in razbremenitev;
- namestitev mišice v funkcionalen položaj;
- če je mogoče, se izogibajte protibolečinskim in protivnetnim zdravilom;
- zgodnje gibanje znotraj varnih (nebolečih meja);
- daljše ohlajevanje je vprašljivo.
Glede na prehranjenost posameznika se odločamo za dodajanje vitaminov in mineralov, ki so potrebni za kakovosten potek vnetne faze. Ob natančni analizi se odločamo o dodajanju vitaminov A, C, E in beta karotena, mineralov (cink, mangan, magnezij in kalcij) in bistvenih maščobnih kislin (EPA in DHA).
Za obdobje rasti tkiv je značilno zbiranje mnogih vrst celic, med katerimi izstopajo fibroblasti in miofibroblasti. Za zagotavljanje kisika in hranilnih snovi se še vedno razraščajo kapilare. Osnovna načela obravnave od tretjega do 21. dne obsegajo:
- mobilizacija v mejah bolečine;
- aerobna vadba, ki vzpodbuja presnovo;
- vadba v zaprti kinetični verigi;
- vzdržljivost mišic vadimo z relativno nizkimi obremenitvami (od 20% do 40%) z veliko ponovitvami (20 do 40 krat);
- popoln obseg gibljivosti naj bi bil dosežen med 14. in 21. dnem;
- proprioceptivna vadba je pomembna, ker vzpodbuja reinervacijo;
- uporaba različnih fizioterapevtskih postopkov je lahko v podporo procesu proliferacije.
V obdobju ponovnega oblikovanja se vzpostavi končna struktura novo oblikovanih tkiv. Ožilje se razporedi v končno obliko. Konec tega obdobja je težko določiti, ker dozorevanje tkiva traja tudi mesece in leta. Glede na fiziologijo celjenja lahko pričakujemo, da bo optimalno celjenje doseženo v enem letu. Osnovni principi obravnave od 21. dne naprej (remodulacija):
- specifična vadba, ki se mora nanašati na kontrakcijo, hitrost izvedbe, obseg gibanja, športno dejavnost, koordinacijo in vzdržljivost;
- proprioceptivna vadba naj traja toliko časa, dokler ni dosežen običajen kinestetičen občutek;
- ohraniti ali povečati raztegljivost mišic in s tem obseg gibljivosti znotraj fizioloških meja;
- preprečiti možnost ponovne poškodbe z ustrezno vadbo in ortotskimi pripomočki.
Najpomembnejši cilj zadnjega obdobja je povrnitev normalne izvedbe. Najtežja je odločitev, kdaj naj športnik začne s specifično vadbo, ki je značilna za posamezno športno dejavnost. V veliko pomoč so nam funkcijski (izvedbeni) testi.