Hernija medvretenčne ploščice

V prvem delu o patologijah ledvene hrbtenice so bili predstavljeni dejavniki tveganja, vzroki za nastanek in naravni potek bolečin v križu, tokrat pa podrobneje o herniji  ter operativnem zdravljenju te poškodbe.

Hernija medvretenčne ploščice ledvene hrbtenice je pogosta, saj se v populaciji pojavlja v 2 do 4
odstotkih. Od vseh hernije hrbtenice jih na ledveni del odpade kar 90 odstotkov. Patomorfološko
gre pri herniji diska za vrivanje pulpoznega jedra v razpoke vezivnega obroča, ki nastanejo kot
posledica degenerativnih sprememb. Najpogosteje pride do hernije na nivoju L4L5, nekoliko manj
pogoste so hernije na nivoju L5S1, medtem ko so hernijacije na višjih segmentih ledvene hrbtenice
redkejše. Medvretenčna ploščica se izboči najpogosteje v posterolateralni smeri, kjer je vezivni
obroč najšibkejši in hkrati na mestu takoj lateralno od posteriornega longitudinalnega ligamenta.
Redkejše so hernijacije povsem dorzalno in intra ter ekstraforaminalno. Od lokacije hernije je
odvisno katera korenina/e je/so prizadete. Pri večji hernijaciji dorzalno je lahko prizadetih več
korenin ali pa kar celotna kavda ekvina. Če gre za najpogostejšo, paracentralno hernijacijo, pride
do prizadetosti prehodne korenine (traversing root), npr. pri hernijaciji L4L5 korenine L5. V
primeru intra ali ekstraforaminalne hernije pa je prizadeta izstopajoča korenina (exiting root), kar
pomeni da ekstraforaminalna hernija L5S1 prizadene spinalni živec L5 (Slika 1).

Intraforaminalna hernija L5S1, ki utesnjuje spinalni živec L5.

Slika 1: Intraforaminalna hernija L5S1, ki utesnjuje spinalni živec L5.

Ekstraforaminalna hernijacija je pogostejša pri starejših (povprečna starost ob pojavu
ekstraforaminalne hernije je 60 let). Najpogosteje se pojavlja na nivoju L4L5 in nato na nivoju
L3L4, predstavlja pa od 5 do 10 odstotkov vseh hernijacij diska ledvene hrbtenice.

Poznamo več vrst hernijacije medvretenčne ploščice :

  1. Protruzija, kjer gre za ekscentrično izbočenje diska ob makroskopsko nepoškodovanem
    vezivnem obroču.
  2. Ekstruzija, pri kateri del pulpoznega jedra prebije vezivni obroč vendar je še v
    kontinuiteti z jedrom medvretenčne ploščice (Slika 2).
  3. Sekvestracija, za katero je značilno, da del medvretenčne ploščice ni vi stiku z jedrom. Govorimo o prostem fragmentu, sekvestru.

MRT posnetek hernije L5S1, ki je ekstrudirana za korpus L5.

Slika 2. MRT posnetek hernije L5S1, ki je ekstrudirana za korpus L5.

Sindrom kavde ekvine

Sindrom kavde ekvine pomeni skupino simptomov in znakov, ki nastanejo pri stiskanju dveh ali
več živčnih korenin v ledvenem delu hrbteničnega kanala. Klinčno gre za akutno ali postopoma
razvijajočo se bolečino v križu, ki lahko seva v eno ali obe nogi. Pojavi se lahko tudi oslabelost
mišičja z motnjami senzibilitete v obliki jahalnih hlač. Zaradi okvare spodnjih križničnih korenin
navadno pride do motenj v odvajanju vode in/ali blata. Zastoj urina večinoma ne povzroča
bolečin, tako da pride do neboleče retence urina in pozneje do t.i. »overflow« inkontinence urina.
Do sindroma kavde ekvine pride ob veliki dorzalni hernijaciji diska pod nivojem konusa
hrbtenjače (Slika 3). Tipična klinčna slika se razvije če hernijacija v kratkem času zavzame
najmanj tretjino preseka spinalnega kanala. V primeru subakutnega poteka, imajo intraduralno
korenine relativno veliko prostora, da se pritisku umaknejo, tako da mora biti hernijacija temu
primerno večja. Pogosto je ob sindromu kavde ekvine zaradi hernije diskusa prisotna tudi stenoza
spinalnega kanala.

Sindrom kavde ekvine je absolutna indikacija za operativno zdravljenje. Operacija mora biti
opravljena največ 24 ur po začetku simptomov. Čim dlje z operacijo odlašamo, tem manj je
možnosti, da se bodo nevrološki izpadi po operaciji popravili.

Zelo velika centralna hernija na nivoju L5S1 ekstrudirana za korpus L5 s klinično prezentacijo<br /><br />
  sindroma kavde ekvine.

Slika 3. Zelo velika centralna hernija na nivoju L5S1 ekstrudirana za korpus L5 s klinično prezentacijo
sindroma kavde ekvine.

Operativno zdravljenje hernije medvretenčne ploščice

Kljub temu, da so indikacije za operacijo hernije diskusa jasne, pa odločitev za operacijo
nemalokrat ni enostavna. V ozir moramo vzeti več dejavnikov. Prvi je ta, da študije kažejo
popolnoma enak klinični rezultat ob herniji diska ne glede na to ali je bil bolnik operiran ali
pa zdravljen konzervativno. Podatek se nanaša opazovalno obdobje enega leta, res pa je, da je
večja verjetnost uspešnosti konzervativnega zdravljenja v primeru če gre za protruzijo, majhno
ekstruzijo ali sekvestracijo ali če ob herniji ni prisotna spinalna stenoza. Po drugi strani govori
v prid operativnemu zdravljenju, v primerjavi z neoperativnim, bistveno manjša bolečina prvih
nekaj mesecev po operaciji. V tem času je kvaliteta življenja pomembno boljša po operaciji kot ob
konzervativnem zdravljenju. Vedeti je potrebno tudi, da se pri veliko hernijacijah sčasoma zmanjša
volumen diskalnega materiala, vendar je čas v katerem se bo to zgodilo nemogoče napovedati. Pri
nekaterih hernijah do zmanjšanja volumna in s tem pritiska na živčne strukture sploh ne pride.
To nas navaja na misel, da operativno zdravljenje hernije velikokrat ne bi bilo potrebno, vendar
je po drugi strani znano, da je uspeh operativnega zdravljenja hernije tem boljši, čim manj časa
pred operacijo traja simptomatika. Splošno vodilo pri odločanju o operaciji hernije je tako
naslednje: želimo se izogniti predolgemu konzervativnemu zdravljenju predvsem zaradi
slabših rezultatov ob bolečini, ki traja dlje kot nekaj mesecev pa tudi zavoljo predolge
odsotnosti iz aktivnega življenja. Po drugi strani hernijacije, ki sodijo v skupino tistih z
dobrim odgovorom na konzervativno zdravljenje ne operiramo prezgodaj. Predvsem želimo
ob benigni naravi hernije medvretenčne ploščice bolnikove simptome odpraviti kar se da
hitro in v celoti.

Poznamo absolutne in relativne indikacije za operacijo hernije diskusa ledvene hrbtenice. Med
absolutne indikacije štejemo:

  1. sindrom kavde ekvine,
  2. napredujoč nevrološki izpad z oslabelostjo pomembnih mišic spodnjih okončin,
  3. neznosna bolečina, ki ne reagira na konzervativno zdravljenje. Potrebo po operativnem
    zdravljenju pri bolnikih s hernijo, ki ne izpolnjujejo absolutnih indikacij presojamo
    individualno. Med relativne indikacije sodijo:

    1. nevrološki izpad, ki se s časom ne popravlja,
    2. ponovna ishialgična bolečina po uspešnem konzervativnem zdravljenju prvega zagona
      bolečin,
    3. bolečina v križu in nogi, ki ne reagira na več kot trimesečno neoperativno zdravljenje.

Na voljo imamo več operativnih tehnik operacije hernije medvretenčne ploščice ledvene hrbtenice.
Vsem je skupno to, da na ta ali drug način odstranimo mehanični pritisk medvretenčne ploščice
na živčne strukture. To storimo tako, da odstranimo izbočen dela diska v celoti (Slika 4), hkrati
pa tudi večji ali manjši del pulpoznega jedra, ki ni izbočen.

Sekvestra (prosta fragmenta) hernije medvretenčne ploščice.

Slika 4. Sekvestra (prosta fragmenta) hernije medvretenčne ploščice.

Od količine odstranjenega pulpoznega jedra je odvisno do kakšne mere bo lahko medvretenčna
ploščica tudi po operaciji opravljala funkcijo blažilca gibalnega segmenta. Po drugi strani je ob
operaciji potrebno upoštevati dejstvo, da je pogostnost ponovnega nastanka diskus hernije obratno
sorazmerna s količino odstranjenega jedra. Ob upoštevanju obeh dejavnikov je klinična praksa
takšna, da odstranimo le tisti del jedra, ki ni vezan na anulus, tako da hkrati zmanjšamo možnost
rehernijacije ob tem da disk ohrani karseda neokrnjeno funkcijo.

Najinvazivnejša metoda operacije hernije diska, ki je bila v uporabi pred desetletji, je odstranitev
hernije ob laminektomiji ali hemilaminektomiji. Gre za to da ob pristopu v hrbtenični kanal
odstranimo zadnji del vretenca (lamino, trnasti odrastek in pripadajoče ligamente) delno ali v celoti. Na ta način gibalni segment pomembno destabiliziramo. Kljub temu, da je metoda
zastarela, jo v času pisanja knjige v nekaterih zdravstvenih ustanovah v Sloveniji še vedno
uporabljajo.

Za operativni zlati standard velja klasična discektomija. V hrbtenični kanal pristopimo skozi
interlaminarno okno, pri čemer odstranimo del rumenega ligamenta in po potrebi tudi del
priležnih lamin (laminotomija). Resekcija kostnih struktur je minimalna, tako da do morebitne
segmentne nestabilnosti ne pride. Nekateri hrbtenični kirurgi uporabljajo pri operaciji zaradi
boljše vidljivosti mikroskop (mikrodiscektomija), vendar uporaba le tega ne zagotavlja boljših
pooperativnih rezultatov. Ugotovljeno je namreč bilo, da se rezultati po operaciji hernije ledvene
hrbtenice ne razlikujejo, ne glede na to ali je kirurg med operacijo uporabil mikroskop ali ne.
V zadnjem desetletju se je razvilo veliko minimalno invazivnih kirurških tehnik, pri čemer
pa nobena od njih ne zagotavlja pomembno boljšega pooperativnega rezultata kot klasična
discektomija.

Pri perkutani discektomiji skozi majhno, dober centimeter dolgo kožno incizijo preko tubularnega
delovnega kanala vstopimo v hrbtenični kanal. Pristop opravimo interlaminarno okno, pri čemer
je intraoperativna poškodba tkiv manjša kot pri klasični discektomiji. Operativno polje je manjše
in manipulacija težja, tako da metoda ni indicirana pri sekvestriranih hernijah in če hernijo
spremlja tudi spinalna stenoza.

V zadnjem času so se pojavili endoskopski pristopi k operaciji diskus hernije. Gre za metodo, ki
nam omogoča dekompresijo živčnih struktur ob minimalni poškodbi mehkih struktur, pri čemer
mišic praktično ne poškodujemo, kosti pa sploh ne odstranjujemo. Poznamo transforaminalen
(Slika 5a) in interlaminaren dostop (Slika 5b) k herniji. Medtem ko transforaminalni dostop
uporabljamo pri hernijacijah od nivoja L4L5 kranialno, uporabljamo interlaminarni dostop
za operacijo hernij lumbosakralne medvretenčne ploščice, kjer transforaminalni dostop zaradi
grebena črevnice ni mogoč.

Rentgenski posnetek transforaminalne endoskopskopske operacije hernije diska L4L5 (a).

Slika 5. Rentgenski posnetek transforaminalne endoskopskopske operacije hernije diska L4L5 (a).

Rentgenski posnetek translaminarne endoskopskopske operacije hernije diska L5S1 (b)
tehnika omogoča izvedbo posega z enim samim vstopnim mestom, pri
čemer incizija kože ne meri več kot pol centimetra. Pod rentgensko kontrolo vztopimo z
delovnim kanalom do epiduralnega prostora. Takrat s pomočjo izpiranja z vodo začnemo z
endoskopiranjem. Prikažemo si živčne strukture (Slika 6) in hernijacijo diska, ki jo s posebnimi
mikroinštrumenti odstranimo. Metoda podobno kot perkutana tehnika ni primerna za
sekvestrirane hernije in za spinalno stenozo.

Endoskopski posnetek hernije diskusa (interlaminarni pristop), ki se boči pod korenino S1 (zgoraj).

Slika 6. Endoskopski posnetek hernije diskusa (interlaminarni pristop), ki se boči pod korenino S1 (zgoraj).

Ekstraforaminalno hernijo (Slika 7) odstranjujemo s pomočjo posterolateralnega, Wiltsejevega
pristopa. Incizija kože poteka približno 3 do 4 centimetre lateralno od srednje linije. Za dostop do
hrbtenice uporabimo prostor, ki ga napravimo z razmikom mišic multifidus in longisimus. Med
stranskima odrastkoma sosednjih vretenc vstopimo v nevroforamen, kjer si prikažemo izstopajoči
spinalni živec in pod njim ležečo medvretenčno ploščico. Herniiaran del pulpoznega jedra leži
navadno kranialno glede na medvretenčno ploščico.

Ekstraforaminalna hernija L4L5 z utesnitvijo spinalnega živca L4.

Slika 7. Ekstraforaminalna hernija L4L5 z utesnitvijo spinalnega živca L4. Puščica ponazarja smer
operativnega pristopa.

V enem od prihodnjih člankov pa še nekaj besed o spondilolistezi in spondilolizi.