Spondilolisteza in spondiloliza

V prvem delu serije člankov o patologijah ledvenega dela hrbtenice so bili predstavljeni dejavniki tveganja, vzroki za nastanek in naravni potek bolečin v križu, v drugem je bila opisna hernija medvretenčne ploščice in operativno zdravljenje le-te, tokrat pa o spondilolistezi in spondilolizi.

Spondilolisteza pomeni zdrs kranialnega vretenca glede na kavdalno vretence v smeri naprej.
Poleg zdrsa vretenca naprej poznamo še zdrs vretenca nazaj (degenerativna retrolisteza) in na
stran (stranska listeza pri degeneratini skoliozi). Spondiloliza je prekinitev dela loka vretenca, ki
povezuje zgornji in spodnji sklepni odrastek (pars interartikularis).

Poznamo več vrst spondilolisteze:

Tabela 1. Vrste spondilolisteze, starost v kateri se najpogosteje pojavijo simptomi in patologija ki
privede do zdrsa. Med vrstami spondilolisteze je daleč najpogostejša je istmična.

Spondilolistezo razdelimo na pet podskupin glede na stopnjo zdrsa. Skupina I (0-25% širine
kavdalno ležečega vretenca) (Slika 1), skupina II (25-50%), skupina III (50-75%), skupina IV (75-
100%) in skupina V, v katero spada spondiloptoza, premik kranialnega vretenca pred kavdalno
ležeče vretence. Poleg velikosti zdrsa, v primeru zdrsa L5S1 izmerimo tudi lumbosakralni kot, ki
ga oklepata zgornja terminalna plošča sakruma in spodnja terminalna plošča vretenca L5. Obe
meritvi napravimo na podlagi stranskega rentgenskega posnetka ledvene hrbtenice. Morebitno
nestabilnost določimo s pomočjo funkcionalnih RTG posnetkov v stranski projekciji.

Slika 1. Istmična spondilolisteza L5S1 I. stopnje s hondrozo diska

Kljub temu, da zdrs vretenca redko napreduje moramo biti na morebitno napredovanje ves čas
pozorni. Dejavniki pri katerih je napredovanje pogostejše so: pojav simptomatike pred ali v
puberteti, ženski spol, lumbosakralni kot večji kot 10 stopinj, zdrs na nivoju L4L5 in displastična
spondilolisteza.

Displastična spondilolisteza

Displastična spondilolisteza se pojavlja na nivoju L5S1. Je redka in edina lahko postane
simptomatska že v zgodnjem otroštvu. Gre za razvojno anomalijo zgornjega dela križnice,
najpogosteje fasetnih sklepov. Na rentgenskih posnetkih ugotavljamo konveksno zgornjo
terminalno ploščo sakruma. Ob displastičnih fasetnih sklepih L5S1 je edina struktura, ki
preprečuje zdrs vretenca L5 naprej medvretenčna ploščica, ki prej ali slej popusti saj je njena
osnovna funkcija upiranje aksialnim, ne pa strižnim obremenitvam. Pri displastični listezi v večini
primerov pars interartikularis ni prekinjen ampak le podaljšan, tako da v nasprotju z istmičnim
zdrsom, obstaja možnost utesitve kavde ekvine še posebej če zdrs napreduje. Ob večjem zdrsu je
pogosta foraminalna ali ekstraforaminalna utesnitev spinalnih živcev L5.

V klinični sliki ugotavljamo lumbosakralno kifozo s kompenzatorno hiperlordozo zgornje ledvene
hrbtenice. Ishiokruralne mišice so izrazito napete, tako da ima otrok (mladostnik) značilno hojo
pri kateri naredi korak naprej na ta način, da v smer koraka zarotira medenico. Od nevroloških
izpadov je pogosta eno ali obojestranska radikulopatija L5 z ali brez klavdikacijske bolečine po
spodnjih okončinah.

Operativno zdravljenje displastične spondilolisteze

Operacija je vedno indicirana, če gre za listezo III. ali IV. ali V. stopnje. V primeru spondiloptoze
s sprednje strani korpus vretenca reseciramo in napravimo 360 stopinjsko fiksacijo ter zatrditev
med korposoma L4 in S1. Pri zdrsu III. ali IV stopnje je na mestu posteriorna fiksacija »in situ«
in posterolateralna zatrditev L5S1. V primeru, da je zdrs prevelik in ne omogoča zanesljive
zatrditve stranskih odrastkov L5 na sakrum, napravimo fiksacijo in zatrditev med L4S1. Če je
pred operacijo prisotna radikulopatija pete ledvene korenine opravimo med operacijo ustrezno
dekompresijo. Repozicija zdrsa je indicirana le v primerih izrazite hiperkifoze lumbosakralnega
prehoda. Pri tem mislimo predvsem korekcijo lumbosakralnega kota in manj korekcijo tranlacije.
Razlog za repozicijo je ta, da bi ob kompenzatorni hiperlordozi kranialno od listeze v nadaljnjem
življenju zanesljivo prišlo do kroničnih mehaničnih bolečin. Pri repoziciji v 20 do 30 odstotkih
primerov pride do radikulopatije korenine L5. Pareza ob tem je lahko začasna ali pa tudi trajna.
To je tudi razlog, da se repoziciji v večini primerov izognemo. V primeru I., II. in v nekaterih
primerih tudi III. stopnje operativno zdravljenje sestoji iz transpedikularne fiksacije in podpore
sprednjega stebra ter zatrditve med korpusoma L5 in S1 (Slika 2).

Slika 2. Stanje po fiksaciji in interkorporealni spondilodezi (PLIF) III. stopnje displastične
spondilolize

Istmična spondilolisteza

Istmična spondilolisteza nastane zaradi obojestranske spondilolize, najpogosteje na nivoju L5
(listeza L5S1). Vzrok je utrujenostni zlom (stres fraktura) pars interartikularisa loka vretenca,
do katere pride zaradi ponavljajočih se ekstenzijskih obremenitev ledvene hrbtenice, tako da
se najpogosteje pojavlja pri športnikih, ki so takšnim oberemenitvam pri svojih aktivnostih
pogosto izpostavljeni (telovadci, atleti..). Na mestu zloma se naredi vezivna zrast (sindezmoza).
Do spondilolize najpogosteje pride že v starosti od 5 do 7 let, do zdrsa vretenca ob spondilolizi
pa v starosti od 10 do 15 let. Ob tem, ko vretence prične drseti se najpogosteje tudi pojavijo prvi
simptomi. Poudariti je potrebno da do zdrsa vretenca ne pride pri v vseh primerih. Pri nekaterih
bolnikih je sindezmoza namreč dovolj čvrsta, da onemogoči spondilolistezo. Občasno pride do
spondilolize šele v puberteti. V tem primeru je vzrok za bolečine sama spondiloliza (scintigrafsko
aktivna lezija). V obdobju po končani rasti pride do napredovanja zdrsa v 20 odstotkih primerov.
Razlog za napredovanje je napredujoča degeneracija medvretenčna ploščice.

Istmična spondilolisteza je pogosta saj se pojavlja kar pri 5 odstotkih populacije. Simptomi se
pojavljajo v približno polovici primerov, pogosteje pri fizično bolj aktivnih posameznikih.
Poleg mehanične bolečine v ledveni hrbtenice se pri nekaterih bolnikih pojavlja tudi
radikulopatija izstopajočega spinalnega živca (pri zdrsu L5S1 je prizadet spinalni živec L5). Gre
bodisi za utesnitev zaradi hipertrofije fibroznega tkiva, ki se naredi ob sindezmozi med sklepnima
odrastkoma ali pa gre za trakcijsko poškodbo ob zdrsu. Do dodatne foraminalne utesnitve lahko
pride tudi zaradi degeneracije medvretenčne ploščice, ki se ob zdrsu prej ali slej vedno pojavi.
Zaradi porušene mehanike ledvene hrbtenice ob zdrsu so večjim obremenitvam izpostavljeni
kranialno ležeči gibalni segmenti. Neredko se tako pojavi situacija, ko je listetičen segment L5S1
asimptomatski in pride do težav zaradi utesnitve živčevja nivo nad zdrsom (Slika 3).

Slika 3. Asimptomatska istmična listeza L5-S1, hernija na nivoju L4-L5.

Operativno zdravljenje ishemične spondilolisteze

Pri določanju operativnih indikacij in izbiri vrste operacije ob istmični spondilolistezi moramo
ločiti med skupino bolnikov, ki ima le mehanične bolečine v ledveni hrbtenici od skupine, ki ima
poleg bolečin v križu še simptome zaradi utesnitve živčnih struktur.

Večina bolnikov z mehanično bolečino v križu ne potrebuje operativnega zdravljenja. Navadno
zadostuje zmanjšanje, oziroma prilagoditev fizičnih aktivnosti. Agresivnejše zdravljenje je
ob mehanični bolečini pri mladostniku indicirano le v primeru, da gre za aktivnega ali celo
profesionalnega športnika, ki se svoji aktivnosti ne želi odpovedati. Do izrazite mehanične
bolečine lahko pride tudi v odrasli dobi ob napredovalih degenerativnih spremembah
medvretenčne ploščice. Če gre za akutno spondilolizo pri mladostniku predpišemo zunanjo
imobilizacijo za dva do štiri mesece s ciljem, da se zlom parsa zaraste. V kolikor po imobilizaciji
do zaraščanja in zmanjšanja bolečin ne pride ali v primeru, da bolnik ne želi večmesečne
imobilizacije pristopimo h kirurškemu zdravljenju. Ob ohranjeni medvretenčni ploščici
napravimo osteosintezo zloma pars interartikularisa. Pri operaciji sindezmozo reseciramo in
na njeno mesto naložimo avtologne spongiozne presadke. Zgornji in spodnji sklepni odrastek
fiksiramo s posebnim vijakom in kljukico (Slika 4). Osteosintezo lahko napravimo le če ob
spondilolizi zdrsa ni ali pa če gre za zdrs I. stopnje.

Slika 4. Osteosinteza spondilolize L5 z Morscherjevimi kljukicami

Če je medvretenčna ploščica ob istmični spondilolistezi degenerirana moramo napraviti fiksacijo
in zatrditev gibalnega segmenta. V primeru zdrsa I. ali II. stopnje napravimo ob transpedikularni
fiksaciji še discektomijo, distrakcijo ter spondilodezo med telesi vretenc (Slika 5). Spondilodezo
najpogosteje napravimo s TLIF pristopom. Repozicija zdrsa ni indicirana.

Slika 5. Istmična listeza L5S1 druge stopnje spopolnoma kolabiranim diskom. Na stranskem posnetku je videti obojestransko spondilolizo L5 (puščica) (A). Stanje po
transpedikularni fiksaciji, podpori sprednjega stebra in spondilodezi tipa PLIF (B).

Nekateri bolniki imajo poleg bolečine ob istmičnem zdrsu izražene še simptome prizadetosti
izstopajočega spinalnega živca. Radikulopatija se pojavlja če je zdrsu pridružena nestabilnost
(hipertrofija vezivnega tkiva na mestu sindezmoze) ali v primeru večjega zdrsa. Ob radikularnih
simptomih je operacija pri spondilolistezi vedno indicirana. Operativno zdravljenje sestoji iz
transpedikularne fiksacije s posterolateralno oz. interkorporealno dezo gibalnega segmenta.
Utesnjen spinalni živec ustrezno dekomprimiramo. Ker je lumbosakralni kot manjši kot pri
displastični listezi je repozicija zaradi lumbosakralne kifoze indicirana le izjemoma. Dekompresija
foraminalne stenoze brez fiksacije je pri spondilolistezi, zaradi velikega odstotka pooperativne
nestabilnosti, kontraindicirana.

Degenerativna spondilolisteza

Degenerativna spondilolisteza nastane zaradi degenerativnih sprememb medvretenčne ploščice
in fasetnih sklepov. Ob tem mora biti izpolnjen tudi predpogoj, da so fasetni sklepi prirojeno
orientirani bodisi sagitalno bodisi oz. horizontalno ali pa da so displastični. Ob normalnih,
frontalno orientiranih fasetnih sklepih ne glede na obrabne spremembe do degeneartivne
spondilolisteze ne bo prišlo. Najpogosteje pride do zdrsa na nivoju L4L5 (Slika 6), redkeje na
L3L4. Zdrs je praviloma I. stopnje s pogosto pridruženo nestabilnostjo. Zaradi zdrsa pride do
centralne stenoze spinalnega kanala in utesnitve prehodne korenine v predelu lateralnega recesusa
(pri degenerativni spondilolistezi L4L5 je utesnjena korenina L5).

Slika 6. Degenerativna spondilolisteza L4L5 I. stopnje ob izraziti osteopeniji skeleta ledvene hrbtenice

Degenerativen zdrs vretenca se 6-10 krat pogosteje pojavlja pri ženskah kot pri moških.
Klinično se degenerativna spondilolisteza kaže z mehanično bolečino ledvene hrbtenice, ki
popusti v mirovanju. Poleg tega so prisotni tudi simptomi spinalne stenoze, najpogosteje
nevrogena klavdikacija.

Operativno zdravljenje degenerativne spondilolisteze

Dekompresija brez zatrditve in fiksacije daje zadovoljive rezultate v približno 60 odstotkih
primerov. V ostalih 40 odstotkih pride do napredovanja zdrsa zaradi česar je potrebna ponovna
operacija. To je razlog, da je pri degerativni listezi dekompresija brez fiksacije in spondilodeze ni
indicirana. Fiksacijo opravimo s transpedikularnimi vijaki, zatrditev pa bodisi med telesi vretenc
(Slika 7) ali pa med stranskimi odrastki in fasetnimi sklepi v kolikor le te pri dekompresiji
ohranimo. Repozicija zdrsa ob dekompresiji ni potrebna. Dekomprimiramo spinalni kanal z
lateralnimi recesusi, medtem ko je dekompresija formanov redko potrebna.

Prednost interkorporealne glede na posterolateralno dezo je v boljši kvalietti življenja prve mesece
po operaciji. Po zatrditvi med telesoma vretenc namreč ni potrebno nositi nikakršne zunanje
opore, medtem ko morajo po posterolateralni zatrditvi bolniki pri aktivnostih nositi ustrezno
ortozo približno 4 mesece, oziroma dokler ne pride do kostnega preraščanja med vretencema.

Slika 7. Transpedikularna fiksacija, s podporo sprednjega stebra na nivoju L3L4 (kletka je
narejena iz radiolucentnega PEEK materiala in ima vgrajene radioopačne markerje)
spinalni kanal z lateralnimi recesusi, medtem ko je dekompresija formanov redko
potrebna.