V prvem in drugem delu tridelne serije o motnjah spanja so bile predstavljene osnove spanja ter klasifikacija motenj spanja in predstavitev možnih vzrokov za te motnje, tokrat pa še nekoliko podrobneje o nespečnosti.

Klinična definicija nespečnosti

Nespečnost oz. insomnija je subjektivni občutek slabega spanja, ki je povezan z različnimi nočnimi težavami (težave pri uspavanju, številna nočna prebujanja, zgodnje jutranje zbujanje). Posledično se pojavijo tudi dnevne težave (utrujenost, motnje koncentracije in spomina, razdraženost in dnevna zaspanost).

Nespečen bolnik ni nikoli zadovoljen niti s svojo močjo niti s svojim dnevom. Prepričan je, da bi se počutil bolje, če bi ponoči lahko spal.

Pogostost nespečnosti

Nespečnost je najpogostejša motnja spanja. Zaradi kratkotrajne, prehodne nespečnosti trpi od 10 do 26% ljudi, za kronično, dolgotrajno nespečnostjo pa boleha od 7 do 20% oseb. Skupna pogostost nespečnosti pri vseh ljudeh je več kot 20 odstotna. Pogostost zelo narašča s starostjo; do dvajsetega leta je le 2%, po 65 letu pa za njo zboli 25% moških in 40% žensk.

Oblike nespečnosti

Nespečnost lahko delimo na:

• insomnijo uspavanja (ko je latenca uspavanja daljša od 30 min),
• insomnijo s številnimi nočnimi prebujanji,
• insomnijo s prezgodnjim jutranjim zbujanjem.

Insomnija uspavanja je pogosto posledica nepravilnih spalnih navad, pitja kave in poživilnih pijač (kokakole, pravega čaja, tonika) v poznih popoldanskih urah, lahko pa je simptom anksioznosti.

Številna nočna prebujanja lahko povzročijo katerakoli hujša bolezen, kronične bolečine ali sindrom kronične utrujenosti.

Zgodnje jutranje prebujanje je lahko posledica depresije, okorelosti pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo ali motnje cirkadianega ritma. Simptomatskih oblik nespečnosti ne moremo vedno natančno opredeliti, saj lahko gre za mešanico vseh treh oblik.

Nespečnost delimo glede na čas trajanja:

• kratkotrajna nespečnost,
• prehodna nespečnost,
• kronična nespečnost.

Vsak se je že srečal s kratkotrajno nespečnostjo, ki lahko traja od ene same noči do enega tedna. Njen vzrok nam je največkrat dobro znan (strah pred izpitom, določenim dogodkom, sprememba okolja, menjave časovnega pasu…).

Kadar nespečnost traja do treh tednov, je to prehodna nespečnost (smrt v družini, ločitev, vzpon na Himalajo…).

O kronični nespečnosti govorimo, kadar je ta prisotna več kot tri tedne. Pri tem bolnik največkrat pozabi vzročni dejavnik v okolju ali pa ta nikoli ni obstajal (vzrok je bolezen). Najzahtevnejša za diagnosticiranje in zdravljenje je kronična nespečnost.

Nespečnost povezana s starostjo

Nespečnost se lahko pojavi že pri dojenčku ali majhnem otroku. Vzroki zanjo so zelo različni (alergija na kravje mleko, okužbe sečil, vročinska stanja, refluks požiralnika, različni dejavniki v okolju). Neupoštevanje biološkega ritma spanja in vsiljevanje spanja ob času, ko otrok ni zaspan, je pogost vzrok nespečnosti v zgodnjem otroštvu, ki lahko preide v kronično obliko.

Pogostost nespečnosti s starostjo zelo narašča. Skupen čas spanja se v starosti zmanjša, nočno spanje se pomakne v zgodnejše večerne ure, jutranja prebujanja so zgodnejša. Spet se pojavi bimodalni cirkadiani cikel spanjja. Spremeni se arhitektura spanja, globokih faz spanja skoraj ni več. Spremenjeno spanje v starosti je torej naraven fiziološki proces. Lahko pa se mu pridruži še dodaten vzrok nespečnosti, npr. različne bolezni, depresija, apneje v spanju,… Pogost vzrok insomnije pri starejših bolnikih so periodični gibi udov v spanju. Verjetno najpogostejši vzrok nespečnosti starejših oseb pa je iatrogeno povzročena nespečnost. Povzročijo jo različna zdravila, največkrat pa predolgo in vztrajno jemanje hipnotikov, ki povsem porušijo arhitekturo spanja.

Kronobiološke oblike nespečnosti

Bolnik svojo težavo razlaga kot nespečnost, vendar gre pri tem lahko za motnjo cirkadianega ritma budnosti in spanja (prepozna ali prezgodnja faza spanja, hiperniktemeralni sindrom). Nespečnost je lahko posledica dela v nočni izmeni ali nepravilnega ritma budnosti in spanja, ki ga povzroča vzrok v okolju (ponočevanje, študij v nočnih urah).

Bolezenski vzroki nespečnosti

Med pomembne vzroke nespečnosti sodijo različne psihiatrične bolezni. Povzročajo pa jo lahko tudi sindrom nemirnih nog, periodični gibi udov v spanju, sindrom apneje v spanju in najrazličnejše bolezni.

Toksične oblike nespečnosti

Najpogostejša je iatrogeno povzročena nespečnost (amfetamini, kortikosteroidi, antibiotiki, depresivi), najpogosteje zaradi zdravljenja s hipnotiki. Nespečnost lahko povzroči kronično uživanje alkoholnih pijač, ki poleg številnih nočnih prebujanj in popolnoma porušene arhitekture spanja s skoraj popolnim izginotjem globokih faz spanja povzroči tudi apneje, ki še doprinesejo k nespečnosti in dnevni utrujenosti.

Zdravljenje nespečnosti

Vedenjske terapije

V zadnjem času se v ZDA za zdravljenje nespečnosti vse bolj uveljavljajo vedenjske terapije, vendar vsi bolniki z nespečnostjo niso primerni za to obliko zdravljenja. Zdravljenje z vedenjskimi oblikami naj bi imelo dolgotrajnejše uspehe brez neželenih učinkov zdravil (odvisnost, toleranca)

Higiena spanja:

• stalna ura uspavanja in prebujanja;
• izogibanje fizičnim dejavnostim in vroči kopeli tik pred spanjem;
• fizična dejavnost v popoldanskih urah;
• srednja temperatura in vlažnost spalnega prostora;
• popolna tema med spanjem;
• izogibanje težkemu ali prelahkemu večernemu obroku, pitju alkoholnih in poživljajočih pijač zvečer;
• dovoljeno je le kratkotrajno spanje zgodaj popoldan;
• ob nočnem ali jutranjem prebujanju je treba zapustiti posteljo;
• postelja je namenjena le spanju;
• izogibanje hrupu v spalnem prostoru;
• čez dan se je treba udejstvovati na sončni svetlobi;
• tiho, sproščeno in ne presvetlo okolje zvečer.

Foto in kronoterapija

Pri motnjah cirkadianega ritma gre za nepravilnosti sinhronizacije budnosti in spanja. Sindrom prezgodnje faze uspavanja lahko zdravimo z izpostavitvijo močni umetni svetlobi, dve do tri ure pred spanjem. Pri sindromu prepozne faze uspavanja pa si z močno svetlobo pomagamo ob prebujanju. Tudi nespečnost pri depresivnih bolnikih lahko zdravimo z izpostavitvijo svetlobi z več kot 2500 luksi.

Kronoterapija je zdravljenje motenj cirkadianea ritma. Pri tem vsak dan za tri ure zakasnimo uspavanje in s tem tudi uro prebujanja. Bolnikov ritem spanja tako v smeri urinega kazalca prevrtimo na želeno uro uspavanja. Za učvrstitev novega biološka ritma si lahko pomagamo tudi s svetlobo, ki je pomemben sinhronizator cikla budnosti in spanja.

Melatonin

Hormon melatonin se izloča predvsem ponoči; njegovo izločanje je odvisno od teme. Pri nespečih bolnikih lahko utrdimo ritem budnosti in spanja z uživanjem sintetsko pridobljenega melatonina v večernem odmerku. Kot naravno uspavalo se je melatonin uveljavil predvsem za zdravljenje kratkotrajne nespečnosti, ki nastane pri potovanju čez časovni pas.

Zdravljenje s hipnotiki

Hipnotike lahko delimo glede na čas delovanja na tiste s kratkotrajnim (benzodiazepinski – midazolam, klometiazol, nebenzodiazepinski – zolpidem), srednje kratkim (benzodiazepinski – nitrazepam) in dolgotrajnim delovanjem (benzodiazepinski – flurazepam).

Kratko delujoči hipnotiki so primerni za zdravljenje insomnie, uspavanja in nespečnosti zaradi menjave časovnega pasu. Hipnotiki z daljšim delovanjem učinkujejo anksiolitično tudi čez dan, zato so primerni za zdravljenje nespečnosti s pogostimi nočnimi prebujanji in zgodnjim jutranjim zbujanjem. Treba se je zavedati, da vsak hipnotik zniža stopnjo budnosti ob nočnih prebujanjih, zaradi česar se pri starejših bolnikih zveča nevarnost za poškodbo. Nezaželeni učinek delovanja hipnotikov je tudi amnezija; lahko se zgodi, da se bolnik zjutraj ne spominja, kaj se je dogajalo ob nočnih prebujanjih. Hipnotik ni primeren za zdravljenje kronične nespečnosti.

Benzodiazepinski hipnotiki delujejo na vse tri podtipe benzodiazepinskih receptorjev (neselektivno jih aktivirajo). Ti hipnotiki spremenijo organizacijo spanja.

Nebenzodiazepinski hipnotiki se selektivno vežejo na centralne receptorje, zato je njihovo hipnotično delovanje največje, anksolitično, antikonvulzivno in miorelaksantno pa najmanjše. Delovanje teh hipnotikov minimalno spremeni organizacijo spanja.

	benzodiazepinski hipnotiki	nebenzodiazepinski hipnotiki
Latenca uspavanja	(–)	(–)
Število nočnih prebujanj	(–)	(–)
Skupni čas nočnega spanja	(++)	(++)
Trajanje druge faze spanja	(++)	(++)
Trajanje globokih faz spanja (3 in 4)	(–)	NS
Trajanje paradoksne faze spanja	(–)	NS
Subjektivni občutek spanja	(++)	(++)
Posledična insomnia	+	–
Toleranca	+	–
Odvisnost	+	–

(++) – povečanje
(–) – zmanjšanje
+ – prisotna
– – odsotna
NS – statistično nesignifikantne spremembe

Lastnosti idealnega hipnotika:

• hiter začetek delovanja,
• trajanje nočnega spanja od 7 do 8 ur,
• ohranitev normalne strukture spanja,
• več tednov in mesecev nespremenjen učinek,
• ne povzroča nespečnosti po prenehanju jemanja zdravila,
• nenevaren, tudi ob zaužitju velikih odmerkov,
• ne spremeni učinka delovanja drugih zdravil,
• ob dolgotrajnem jemanju ne povzroči odvisnosti.

Vendar: idealnega hipnotika ni!

Zdravila s sedativnim učinkom

Sedativen učinek imajo lahko tudi različna zdravila (npr. anksiolitiki, nevroleptiki, antihistaminiki, sedativni antidepresivi), zato jih lahko uporabljamo za zdravljenje nespečnosti kot simptoma osnovne bolezni.