Motnje spanja (2. del)

V prvem delu tridelne serije o motnjah spanja so bile predstavljene osnove spanja, tokrat pa je na vrsti klasifikacija motenj spanja in predstavitev možnih vzrokov za te motnje.

Danes se v somnologiji uporablja mednarodno klasifikacijo motenj spanja iz leta 1990 (The international Clasiffication of sleep Disorders – ICSD). Razvrstitev obravnava štiri področja:

  • Disomnije
  • Parasomnije
  • Različne bolezni in psihiatrične motnje
  • Predlagane motnje spanja

Disomnije so tiste motnje spanja, ki se kažejo kot otežen začetek ali težave zaradi prekinjenosti spanja oziroma pretirana zaspanost podnevi. Delimo jih v intrinzične in ekstrinzične motnje spanja ter motnje cirkadianega ritma (biološki ritem z dobo od 21 do 27 ur). Intrinzične so tiste motnje spanja (psihofiziološka nespečnost, idiopatska nespečnost, sindrom obstruktivne apneje v spanju, sindrom centralne apneje v spanju, periodični gibi udov v spanju, sindromi nemirnih nog), pri katerih sumimo ali vemo, da vzrok lahko najdemo pri samem bolniku. Ekstrinzične disomnije povzroča okolje (nepravilna higiena spanja, nespečnost zaradi čezmernega uživanja uspaval, motnje spanja zaradi alkohola). Pri cirkadianih motnjah spanja gre za spremembe v ritmu budnosti in spanja. To so motnje spanja glede na 24-urni cikel. Nekatere cirkadiane motnje povzroča okolje (let preko Atlantika, delo v izmeni), vzrok drugih pa je motnja v kronobioloških patofizioloških mehanizmih (sindrom prehitevanja in zaostajanja spanja, hiperniktemeralni sindrom).

Parasomnije niso motnje spanja v pravem pomenu besede, saj se pojavljajo le med spanjem (nočne more, govor v spanju, močenje postelje, motnja vedenja v fazi paradoksnega spanja, smrčanje). Ločimo motnje budnosti med spanjem, motnje med prehodom v posamezne faze spanja in motnje, povezane z določeno fazo spanja.

Motnje spanja so lahko tudi simptom oziroma posledica številnih bolezni (demenca, parkinsonizem, epilepsija, fibrozitis, ulkusna bolezen, astma) ali psihiatričnih stanj (depresija, aksioznost, panične atake).

V četrto skupino sodijo motnje spanja, kot sta nočno čezmerno potenje (hiperhidroza) in krč glasilk (laringospazem) v spanju. Omenjene motnje spanja so malo raziskane, rezultati že opravljenih raziskav pa neenotni in zato teh motenj še ne moremo jasno uvrstiti.

Disomnije – intrinzične motnje spanja

Motnje spanja v pravem pomenu besede (vzroke zanje najdemo v organizmu samem) imenujemo disomnije. Sem spadajo:

  • Psihifiziološka nespečnost
  • Motena precepcija spanja
  • Idiopatska nespečnost
  • sindrom obstruktivne apneje v spanju
  • sindrom centralne apneje v spanju
  • periodični gibi udov v spanju
  • sindromi nemirnih nog

Psihofiziološka nespečnost

Psihofiziološka nespečnost oziroma pridobljena nespečnost je najpogostejša oblika nespečnosti. Ti bolniki imajo občutek, da slabo spijo, kar lahko objektivno potrdimo s polisomnografskim snemanjem (metoda za določanje faz spanja; obseka vsaj tri biološke meritve: merjenje možganske električne aktivnosti-EEG, detekcijo očesnih gibov-EOG, merjenje električne aktivnosti mišic brade-EMG). Najpogosteje psihofiziološka nespečnost obstaja v kronični obliki (zato so bolniki dogodke ki so bili prisotni na začetku bolezni že zdavnaj pozabili). Ponavadi so bolniki zelo zaskrbljeni zaradi svoje nespečnosti, počasi se razvije začaran krog; bolj ko poskušajo zaspati, bolj so zaradi tega vznemirjeni in s tem se zmanjša možnost, da bi zares zaspali. Spanje se počasi slabša, dokler bolnikova glavna in edina misel ne postane želja, da bi se dobro naspal, kar preprečuje, da bi se to zares zgodilo.

Ponavadi lahko zaspijo v drugih okoliščinah, ko ne razmišljajo o tem kako bodo zaspali, naprimer: med gledanjem televizije, ob branju, med vožnjo… Tudi v neznanem okolju, naprimer: v hotelu, na dopustu, v laboratoriju, spijo bolje kot v domačem okolju.

Največkrat je nespečnost kronično stanje, vendar lahko obstajajo kratka obdobja dobrega spanja, naprimer: med dopustom. Različne notranje in zunanje vzroke, ki vodijo v nespečnost, lahko še poslabšajo drugi dejavniki, kot so: depresija, bolečina, delo v izmenah, neprimerno spalno okolje,…

Pogostost bolezni med prebivalstvom  je v različnih raziskavah različna. V somnoloških središčih 15% vseh ljudi z nespečnostjo dobi diagnozo psihofiziološka nespečnost. Motnja je v otroštvu in adolescenci redka, običajno se prvič pojavi pri manjših odraslih osebah (20-30 let) in se počasi veča do srednjih let. Večkrat zaradi nespečnosti tožijo ženske kot moški.

V izvidu polisomnografskega snemanja teh preiskovancev najdemo parametre nespečnosti, kot so: podaljšana latenca uspavanja, zvečana budnost med spanjem, zmanjšana učinkovitost spanja. Pogost je tudi obratni fenomen prve noči: bolniki v somnološkem laboratoriju spijo bolje kot doma.

Motena percepcija spanja

Motena percepcija spanja oz. »psevdonespečnost« je subjektivna nespečnost brez objektivnih znakov. Bolniki tožijo zaradi nespečnosti ali pretirane zaspanosti, vendar objektivnih znakov motenj spanja ne najdemo. Pritoževamje bolnikov se zdi prepričljivo, ti ljudje tudi nimajo drugih bolezni ali psihiatričnih motenj. Običajno so to osebe, ki težko zaspijo, salbo spijo ali sploh ne morejo spati. Med tistim, kar bolniki navajajo in med objektivnim polosomnografskim zapisom obstaja veliko neskladje. Bolniki tudi po objektivno dokazano prespani noči v laboratoriju navajajo iste simptome. Ti ljudje ne zaznavajo, koliko časa so spali. Ponavadi navajajo, da je zaradi nespečnosti podnevi njihovo delovanje moteno, vendar bi se stanje zanesljivo izboljšalo, če bi nespečnost izginila.

Potek bolezni ni znan. Tudi njena razširjenost je neznana, vendar je ponavadi delež teh bolnikov med vsemi bolniki z nespečnostjo 5%. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti, največkrat pa v zgodnji in srednji odrasli dobi. Pogosteje se pojavlja med ženskami, med tem ko pogostejše pojavljanje v družinah ni opisano. Nepravilna uporaba hipnotikov pri teh bolnikih pogosto vodi v odvisnost.

S polisomnografijo ugotovimo noralen spanec, latenca uspavanja je krajša kot 15-20 min, celotno spanje traja več kot 6 ur in pol. število in trajanje prebujanj ponoči je normalno. Druge motnje spanja so odsotne.

Idiopatska nespečnost

O idiopatski nespečnosti govorimo, kadar nespečnost traja že od otroštva. To je vse življenje trajajoča nezmožnost doseči zadostno količino spanja. Verjetno je posledica nepravilne kontrole sistema budnosti in spanja zaradi motenj nevrokemičnega ravnotežja med sistemom budnosti in različnimi deli osrednjega živčevja, odgovornimi za spanje. Teoretično gre lahko za hiperaktivnost v sistemu budnosti ali hipoaktivnost v sistemu spanja. V nekaterih primerih so dokazali biokemične nepravilnosti, kot je nezadostno izločanje serotonina.

Idiopatska nespečnost traja vse življenje in je ne moremo razložiti s psihično travmo v zgodnjem otroštvo ali boleznijo, ki bi izvirala izven sistema budnosti in spanja. Kronično slabo spanje privede do slabšega počutja podnevi. Pri hudi idiopatski nespečnosti je lahko dnevno delovanje tako moteno, da bolniki ne zmorejo dela v službi. Pri večini teh bolnikov je psihološko delovanje povsem normalno, bolniki se privadijo na kronično izgubo spanja. Kadar se razvije huda idiopatska nespečnost, se psihološki status bolnika spremeni, včasih lahko meji celo na paranoidna stanja. V otroštvu in adolescenci je idiopatska nespečnost ponavadi povezana z blagimi nevrološkimi izpadi, kot sta disleksija ali hiperkineza. Ponavadi imajo bolniki nekoliko nepravilen elektroencefalogram s klinično nepomembnimi spremembami. Običajno bolezen traja vse živnjenje in se ne izboljša. Lahko je blaga do zelo huda. Bolezen se pojavi zelo redko, njena razširjenost pa je neznana.

Latence spanja so zelo dolge, učinkovitost spanja pa zelo slaba. Ponavadi je zaradi slabe oblikovanosti spalnih vreten in mešanja različnih faz spanja med seboj težko določiti posamezne faze spanja. Pri idiopatski nespečnosti običajno ugotavljamo dolge periode paradoksnega spanja, ki so brez očesnih gibov. Pri večini bolnikov se pojavi obratni fenomen prve noči: bolniki v somnološkem laboratoriju spijo bolje kot doma.

Sindrom obstruktivne apneje v spanju (SOAS)

Pri sindromu apneje v spanju ločimo nočne (smrčanje, nikturija) in dnevne (jutranja astenija, glavobol, čezmerna dnevna zaspanost, zmanjšanje libida) simptome. Apneja v spanju pomeni prenehanje dihanja za vsaj 10 sek, ponavadi pa traja od 30 do 40 sek, v paradoksnem spanju pa tudi minuto in več.

SOAS je pogost vzrok čezmerne zaspanosti ki se lako kaže tudi kot občutek nespanja ponoči. Pogosteje se pojavlaja med moškimi, pri ženskah se pogostost zveča po menopavzi. Ponavadi so ti bolniki čezmerno hranjeni, vendar debelost ni nujno prisotna. Prekinitve dihanja med spanjem so pri odraslih pogoste, zato moramo pri tistih bolnikih, ki tožijo zaradi neosvežujočega spanca vedno pomisliti na sindrom obstruktivne apneje.

Sindrom centralne apneje v spanju (SCAS)

SCAS je pogost pri ljudeh z motnjami v delovanju srca in pri tistih ki so v preteklosti preboleli možgansko kap. Pred postavitvijo diagnoze nespečnosti pri bolnikih, kitožijo za neosvežujočim spancem je pomembno opraviti natančno anamnezo in izključiti ta sindrom.

Periodični gibi udov v spanju (PGUS)

Pri PGUS ali nočnem mioklonusu se gibanje razen v nogah lahko pojavlja tudi v zgornjih okončinah. To so periodične epizode ponavljajočih se stereotipnih gibov v spanju. Gibi so vedno prisotni v nogah in se začnejo kot ekstenzija palca z nadaljnjo delno fleksijo gležnja in kolena, včasih celo kolka, ki nato preidejo v tonično krčenje. Gibom je ponavadi pridruženo kratko obdobje budnosti ali prebujanja. Bolniki se gibov praviloma ne zavedajo, ravno tako tudi ne kratkih obdobij prebujanj, ponavadi pa tožijo zaradi ne osvežilnega spanca. Posledica je lahko čezmerna zaspanost čez dan.

Potek bolezni je neznan. Razširjenost narašča s starostjo (34% bolnikov je starejših od 60 let, pogostost med bolniki z nespečnostjo je do 15%). Pogosteje sindrom najdemo pri ženskah.

Bolniki s sindromom PGUS v spanju skoraj vedno navajajo tudi sindrom nemirnih nog (SNN). Periodične gibe v spanju lahko povzročijo ali poslabšajo različne bolezni, kot so kronična uremija ali druge presnovne bolezni. Na poslabšanje stanja lahko vplivajo tudi zdravila (triciklični antidepresivi, inhibitorji MAO, prenehanje zdravljenja z antikonvulzivi, benzodiazepini).

V polisomnografskem zapisu se gibi lahko pojavijo takoj, v prvi fazi spanja, pogosti so v drugi fazi spanja v globokem spanju pa se pogostost zmanjša. Elektromiogram anteriornih tibialisov kaže ponavljajoča se krčenja, ki trajajo od 0,5 do 5 sek. Ponavadi se pojavljajo v obeh spodnjih okončinah, vendar ne nujno simetrično in hkrati. Premor med posameznimi gibi traja 20 – 40 sek. Gibov, ki se pojavljajo v obdobjih krajših kot 5 sek ali daljših kot 90 sek ne upoštevamo. Za minimalno analizo so potrebni vsaj štirje gibi ali več. (indeks PGUS je št. Periodičnih gibov udov na uro nočnega spanja – nad 5 je patološki).

Sindrom nemirnih nog (SNN)

SNN je neprijeten občutek v nogah, ki se ponavadi pojavlja pred spanjem in povzroča nevzdržno željo po gibanju. Glavna lastnost SNN je delno ali popolno izboljšanje simptomov po gibanju nog in povrnitev simptomov, ko gibanje preneha. Bolniki stanje opisujejo kot neprijeten občutek, polzenje, srbenje, mravljince… neprijetni občutki se pojavljajo distalno v spodnjih okončinah, lahko se širijo navzgor v stegno, redko pa so prisotni v rokah. Ponavadi se pojavljajo obojestransko, lahko asimetrično. Značilno je da so prisotni samo v mirovanju pred spanjem, lahko pa se pojavljajo tudi podnevi, naprimer med vožnjo. Simptomi trajajo od nekaj minut do nekaj ur. Tudi najbolj prizadeti bolniki ponoči spijo vsaj nekaj ur.

Sindrom nemirnih nog je v starosti zelo pogost in posledično lahko povzroča občutek slabega spanja. Pogostejši je tudi med nosečnostjo, ob anemiji, uremiji, revmatoidnem artritisu. Skoraj vsi bolniki imajo hkrati tudi periodične gibe udov v spanju.

Razširjenost bolezni ni znana. Simptome nemirnih nog lahko najdemo pri 5 – 15% zdravih ljudi, 11% nosečnic, 15 – 20% bolnikov z uremijo ter do 30% bolnikov z revmatoidnim artritisom. Redko se bolezen začne že v otroštvu, največkrat se prvič pojavi v srednjih letih in narašča s starostjo. Pogostejša je pri ženskah. V nekaterih družinah je bilo ugotovljeno avtosomno recesivno dedovanje.

V polisomnografskem zapisu najdemo tonično aktivnost v elektromiogramu, ki se izmenjuje med obema spodnjima okončinama. Mišične kontrakcije v dveh antagonističnih mišicah nastanejo med fleksij in ekstenzijo noge.

Motnje organskega izvora

  • Nezadostno delovanje »sistema« spanca zaradi vaskularne poškodbe območja arterije, ki napaja celotne možgane, ali zaradi posledic encefalitisa
  • Motnje krvnega obtoka
  • Vse virusne bolezni s povišano temperaturo
  • Zvišan krvni pritisk, ki povzroča več težav ob zbujanju kot preden zaspimo
  • Različne hormonske motnje, posebej na območju genitalij
  • Motnje pri izločanju serotonina, katerega koncentracija omogoča sprožanje paradoksalnega spanca
  • Motnje vezane na starost, rast, menopavza, senilnost
  • Težave s prostato pri moškem
  • Premiki vretenc, še posebej vratnih
  • Prebavne motnje zaradi pomanjkanja/preobilne prehrane ali oslabelega delovanja organov
  • Preobremenjenost in depresivno spanje

Motnje psihičnega izvora

  • Različni psihogeni kompleksi in sindromi
  • Motnje v spolnem vedenju, še posebej genitalna vzdržnost ali nezadovoljstvo zaradi nepopolnih odnosov
  • Biološki zamik med normalnimi urami in urniki sodobnega življenja
  • Različne zastrupitve: tobak, alkohol, različna zdravila (posebej tista s hipnogenimi učinki)
  • Anarhična raba kemičnih terapij: pomirjeval, psihotropov, nevroleptikov,  barbituratov, antihistaminov

Motnje iz okolja

  • Neposredno okolje: hrup, temperatura, vlaga, ozračje
  • Posredno okolje: magnetski pogoji ležišča, sobe, električni potencial ionizacija atmosfere.

V zadnjem delu bo predstavljena še nespečnost kot subjektivni občutek slabega spanja, njene oblike in možnosti zdravljenja.