ZDRAVJE IN FITNES
IZRAČUNAJ SI
Piše: Barbara Kotnik, Urška Kramar, 16. apr. 2012
Celiakija je bolezen tankega črevesja, ki jo pri genetsko dovzetnih posameznikih sproži uživanje glutena. Zadnjih nekaj let se vse pogosteje pojavlja definicija, da je celiakija avtoimuno stanje, za katerega je značilna imunsko sprožena enteropatija tankega črevesa. Stanje se pojavlja pri genetsko disponiranih osebah, ki uživajo prolamine (alkoholno topne beljakovine, bogate z glutaminom in prolinom) pšenice, rža in ječmena. Gluten je osnovna beljakovina v pšenici, podobne beljakovine so tudi v piri, rži, ječmenu in delno tudi v ovsu. Zaradi dedne posebnosti imunskega sistema nekaterih posameznikov telo prepozna gluten kot strup in razvije proti njemu obsežno imunsko reakcijo, ki prizadene predvsem sluznico tankega črevesja, posredno ali neposredno pa lahko tudi druge organe. Poškodba sluznice tankega črevesja ima za posledico zmanjšano funkcijo tega dela prebavil in motnje v presnovi hrane.
Celiakija je ena od najpogostejših kroničnih bolezni prebavil. Še nedavno so menili, da je to redka bolezen otrok, z novejšimi diagnostičnimi metodami pa je bilo ugotovljeno, da gre za zelo pogosto kronično obolenje, ki se lahko pojavi v kateremkoli življenjskem obdobju. V zadnjih desetih letih je postalo jasno, da celiakijo diagnosticiramo premalokrat, saj lahko nastopa v atipični obliki pri malem in starejšem otroku ali mladostniku, lahko pa gre tudi za tiho, latentno ali potencialno obliko pri otrocih in odraslih, ki jo lahko aktivno iščemo le s pomočjo seroloških presejalnih testov. V Evropi zanjo boleha kar pol odstotka prebivalstva, vendar na enega odkritega bolnika s celiakijo pride pet do sedem takih, ki vzroka za svoje težave še ne poznajo. Ob koncu 80-ih let je bila v Evropi najvišja incidenca celiakije na Švedskem, takoj za njo pa v Italiji. Redka je v Afriki in na Kitajskem. Prvi bolniki so bili že sredi petdesetih let odkriti in ustrezno zdravljeni tudi v Sloveniji. Leta 1976 smo v Sloveniji ugotavljali incidenco celiakije 1:2000, leta 1989 1:780 in leta 1999 1:550. Pojavljanje celiakije znotraj posameznih družin je znano že dolgo. Prevalenca bolezni med sorodniki prvega kolena se ocenjuje med 2 in 12 %, pri nas 8,4 %. Prevalenca pri HLA identičnih dvojčkih je 40 %, pri monozigotih pa 75 %. Atipične celiakije naraščajo, razmerje med simptomatsko in asimptomatsko obliko je 1:5-7 (1).
Celiakija se zelo pogosto pojavlja znotraj družin. Največkrat se povezuje predvsem s HLA-DQ dimerama, ki sta lahko v položaju cis (DR3) ali v položaju trans (DR5 in DR7). V razvoj celiakije je vključenih več genov na HLA in ne-HLA lokusih. Celiakija se deduje poligensko (2).
Bolezen je pri odraslih v porastu. Celiakija je približno v 20 % odkrita pri starejših od 60 let. Tipične simptome celiakije vidimo redko, večinoma pri otrocih do 2. leta starosti (4). Pri starejših otrocih in odraslih se pojavlja atipična celiakija. Klinična slika celiakije se je na podlagi uporabe novejših diagnostičnih metod močno spremenila. Tako danes poznamo več pojavnih oblik celiakije.
Tipična celiakija: pomeni polno izraženo obliko glutenske enteropatije. Pri tej obliki redno odkrijemo značilne histološke spremembe sluznice tankega črevesa, prav tako pa so prisotni serološki označevalci celiakije. Bolezen se običajno razvije pri dojenčkih med 6. in 18. mesecem starosti, vedno nekaj tednov ali mesecev po tem, ko otrok začne uživati žitarice (5). Tipični simptomi so:
Atipična celiakija: pomeni obliko bolezni z atipičnimi kliničnimi znaki po drugem letu starosti. Takšni bolniki imajo pogosto minimalne težave s prebavili, morda le napenjanje v trebuhu, namesto driske so lahko zaprti. Navadno je v ospredju tudi izrazita utrujenost. V klinični sliki prevladujejo neznačilni simptomi, kot so:
Tiha celiakija: klinični znaki celiakije so odsotni, prisotne pa so značilne histološke spremembe sluznice ozkega črevesa in značilni serološki označevalci bolezni. Tipične spremembe na sluznici tankega črevesja se normalizirajo po dieti. Ugotavljamo jo najpogosteje s pomočjo skrining oziroma presejalnih testov. Nekateri jo imenujejo tudi asimptomatska celiakija. Prisotna je pri 5-10 % ožjih družinskih članov bolnikov s celiakijo. Asimptomatski primeri so sedemkrat pogostejši od simptomatskih. Prisotni so serološki označevalci celiakije.
Latentna celiakija: imajo jo osebe, ki imajo pozitivne markerje celiakijje, vendar brez prisotnih sprememb na sluznici tankega črevesja. Ljudje nimajo simptomov bolezni, lahko pa imajo v anamnezi predhodno manifestno ali tiho obliko celiakije, ki se je po brezgluteinski dieti pozdravila. Z natančnim histološkim pregledom bioptov črevesne sluznice lahko ugotovimo povečano število intraepitelijskih limfocitov.
Potencialna celiakija: pri potencialni obliki celiakije bolnik še ni imel dokazane atrofije sluznice tankega črevesa. Edini znak za preobčutljivost na gluten je prisotnost seroloških označevalcev celiakije (4).
Tabela 1. Celiakija kot multiorganska avtoimuna bolezen (6).
| Na splošno | zaostanek v rasti, tumorji, anemije… |
| GIT | diareja, bruhanje, abdominalna bolečina, malabsorbcija, malnutricija, izguba teže, hepatitis, holangitis… |
| koža | dermatitis herpetiformis, aftozni stomatitis, izguba las… |
kosti |
osteoporoza, zlomi, artritis, zobne anomalije… |
| CNŽ | ataksija, depresija… |
| Srce | karditis |
| reprodukcija | neplodnost, splav… |
Bolezni, ki se pogosteje pojavljajo s celiakijo, so avtoimune bolezni. To so bolezni endokrinih žlez (ščitnice, pankreasa, nadledvične žleze, hipofize) in avtoimune bolezni jeter ali črevesja. Do 8 % bolnikov s tipom 1 ali od insulina odvisno sladkorno boleznijo ima tipične spremembe na sluznici tankega črevesja. V Sloveniji je bila ugotovljena 3,4 % prevalenca celiakije pri otrocih in mladostnikih z od insulina odvisno sladkorno boleznijo. Med adolescenti s celiakijo je prevalenca avtoimunih bolezni 13,6 % v primerjavi z drugo populacijo, kjer je 3,6 % (8).
Avtoimune bolezni:
Različne bolezni:
Dermatitis herpetifomis Duhring je ena najpogostejših celiakiji pridruženih bolezni. Dokaj redka je v otroški dobi v starosti do petih let, večinoma pa se pojavlja med dvajsetim in štiridesetim letom (pri moških dvakrat pogosteje kot pri ženskah). Prvi in izstopajoči znak bolezni je hud pekoč srbež kože. Po daljšem trajanju bolezni nastanejo na koži zelo raznolike spremembe: rdeče lise, drobni mehurčki in mozoljčki (8). Prizadeta mesta kože so največkrat kolena, komolci, sedalo, ramenski obroč in lasišče. Lahko pa nastane izpuščaj tudi na obrazu in v ustih. Izbruh bolezni lahko sproži akutno vnetje na primer grla, okužba s črevesnimi zajedavci, lahko pa ga povzročijo tudi poslabšanje čustvene motnje in uživanje morskih rib (preobčutljivost na kalijev jodid) (9).
Znanstveniki so odkrili, da imajo ljudje s celiakijo v krvi več protiteles kot drugi. Protitelesa tvori imunski sistem, saj skuša odstraniti vzrok za preobčutljivost. Za postavljanje diagnoze je pomembno določanje protiteles na gluten kot so antigliadinska (AGA), antirekuletinska (ARA), antijenualna (JAB), in antidomizijska (EMA) protitelesa ter v zadnjem času tudi protitelesa proti tkivni transglutaminazi (t-TG). Takšne krvne preiskave imajo približno 90 % natančnost in občutljivost. Šele ob pozitivnih seroloških testih se priporoča analiza bioptata sluznice dvanajstnika, kjer je značilen porast števila intraepitelnih limfocitov, kriptna hiperplazija in vilusna atrofija. Ta nova diagnostična metoda je omogočila zmanjšanje števila potrebnih biopsij s treh na eno (10). Biopsija sluznice ozkega črevesja, ki se naredi endoskopsko, se priporoča pri bolnikih s tipično klinično sliko. Hitrejše odkrivanje in spremljanje bolnikov s celiakijo pa omogočajo presejalni testi. Zaradi visoke specifičnosti in dobre občutljivosti se najpogosteje uporablja EMA, ki ga v zadnjem času nadomeščajo z določevanjem protiteles proti tkivni transglutaminazi.
Pri bolnikih z nezdravljeno boleznijo se najpogosteje razvijejo nekatere maligne bolezni. Najpogostejša zapleta sta abnormalna limfatična proliferacija in maligni T-celični limfom. Za bolnike s celiakijo je značilna večja pogostnost karcinomov tankega in debelega črevesa, orofarinksa, požiralnika… Možnost vznika limfoma je 43-krat večja, 12-krat večja je možnost raka požiralnika, 10-krat večja pa možnost raka žrela. Zapleta celiakije sta tudi osteoporoza in osteomalacija. Ker bolniki z osteoporozo nimajo težav, dokler ne pride do osteoporotičnega zloma in ker celiakija pri odraslih lahko ostane dolgo časa neodkrita, je treba pri odraslih bolnikih s celiakijo ob postavitvi diagnoze opraviti merjenje mineralne kostne gostote in v primeru osteoporoze poleg brezgluteinske diete začeti tudi z medikamentoznim zdravljenjem. Mehanizem nastanka osteoporoze in osteopenije pri celiakiji ni popolnoma jasen. Glavni razlog je najverjetneje hipokalciemija, ki vodi do povečanega sproščanja parathormona, ki poveča remodelacijo kosti in izgubo kortikalnega dela kosti. Osteomalacija pa pri celiakiji nastane zaradi malabsorbcije vitamina D (11).
Bolniki s celiakijo morajo takoj po postavitvi diagnoze bolezni začeti z dosmrtno brezglutensko dieto. Cilj je obnova okvarjene sluznice črevesja in prevencija zapletov. Samo 50-70 % bolnikov drži dieto celo življenje. Dieta je brezglutenska, če celokupna vsebina dušika iz zrnja žita, ki vsebuje gluten, ne presega 0,05 g/100 g zrnja v suhi obliki. Samo stroga dieta brez prekrškov vodi do izboljšanja bolezenskih sprememb. Bolniku škoduje že grižljaj običajnega kruha. Zaradi tega se je treba strogo izogibati vsem izdelkom, ki vsebujejo gluten, torej vsem vrstam običajnega kruha, peciva, testenin. Namesto tega lahko bolniki uživajo brezglutenske izdelke, ki so narejenih posebej za take primere, preverjeni in označeni s posebnim znakom, prečrtanim žitnim klasom. Seveda so dovoljena vsa naravno brezglutenska žita, kot denimo koruza, ajda, proso, riž in druga. Zaradi velike verjetnosti sekundarnega pomanjkanja črevesnih disaharidaz se svetuje začasna izločitev laktoze iz prehrane. Laktozni intoleranci se večkrat pridruži še intoleranca na beljakovine kravjega mleka (12). Obe sta le prehodni. Ob upoštevanju ustrezne diete se spremembe na črevesju povsem pozdravijo v obdobju nekaj mesecev do leta dni, temu sledi tudi izboljšanje težav z drugimi organi. Ob slehernem prekršku pa žal bolezenski proces znova vzplamti, zato mora biti dieta dosmrtna. Pri bolnikih na ustrezni dieti sta obolevnost in smrtnost enaki kot pri drugih ljudeh; še več, dokazali so manjšo obolevnost za boleznimi srca in ožilja, manj primerov raka na dojki... Velika večina bolnikov meni, da izboljšanje zdravja in splošnega počutja nedvomno odtehta začetne težave pri izbiri hrane.
Beljakovine rastlinskega izvora imajo v prehrani zdravega človeka pomembno mesto. Pri bolnikih s celiakijo pa prav te beljakovine predstavljajo toksične snovi, ki vplivajo na sluznico tankega črevesa in jih zato v prehrani teh bolnikov ne sme biti. Gluten je sestavni del beljakovin, shranjenih v endospermu določenih vrst žit. Gluten je pri različnih vrstah žit različen. Značilnost glutena je, da veže vodo in skrbi za povezanost in elastičnost testa. Nekatere od glutenskih beljakovin se imenujejo prolamini in ti povzročajo poškodbe na sluznici pri ljudeh s celiakijo. Prav prolamini, najdeni v pšenici, piri, triticeusu, ječmenu in rži, so odgovorni za glutensko intoleranco. Tudi koruza, riž in ajda vsebujejo gluten v majhnih količinah, vendar pa ne prolaminov in zato te vrste niso toksične za bolnike s celiakijo (13). Živila, ki jih bolniki s celiakijo lahko uživajo, delimo na tista, ki glutena oziroma gliadina originalno ne vsebujejo (večina mlečnih izdelkov, meso, zelenjava, sadje…) in tista, katerim je bil gluten med proizvodnjo odstranjen (poseben kruh, testenine, peciva…).
Raziskave kakovosti življenja ljudi s celiakijo kažejo, da imajo bolniki s celiakijo na brezglutenski dieti zmanjšano kakovost življenja. Vzdrževanje dosledne brezglutenske diete je zelo zahtevno in vpliva na vsakodnevno življenje bolnikov s celiakijo. Gluten se namreč nahaja v večini najpogosteje uporabljanih prehrambenih izdelkov. Določene življenjske okoliščine, kot so na primer potovanja, praznovanja, obedovanja v krogu sovrstnikov…, predstavljajo za bolnike s celiakijo še posebej težko preizkušnjo. Težavo povzroča tudi pomanjkljiva označba sestavin prehrambenih izdelkov in seveda zelo visoka cena brezglutenskih izdelkov. Zaradi tega je še posebej v adolescentnem obdobju težko dosledno vzdrževati dieto. Edina možnost za bolnika s celiakijo je popolna eliminacija glutena iz prehrane. Kakorkoli, to je v današnjem času veliko lažje reči, kot tudi storiti. Na prvi pogled gre za dokaj enostavno dieto, vendar pa verjetno ni bolnika s celiakijo, ki bi lahko temu pritrdil. Poleg tega najnovejši trendi v živilski industriji kažejo, da se gluten vedno bolj pogosto uporablja kot dodatek tudi v živilih, ki ga naravno sicer ne vsebujejo. Vendar je dieta brez glutena zelo zahtevna. Zahteva kompletno nov pristop v prehranjevanju, ki spremeni tudi življenje. Ljudje s celiakijo morajo biti zelo pozorni na to, kaj si kupijo za kosilo v šoli ali na delu, kaj uživajo na sprejemih ali zaužijejo iz hladilnika tudi ob polnoči. Uživanje hrane v restavraciji zahteva točno izpraševanje o dodatkih v hrani, da se ugotovi, če se le ne skriva kje gluten. Skrite oblike so v različnih dodatkih, konzervansih, snoveh, zdravilih, zobni pasti itd. Če na proizvodu niso napisani dodatki, se je takšni hrani bolje izogniti. Jasno je, da mora za popolno brezglutensko dieto narediti največ vsak sam. Ravno tako je pomembno, da z medsebojno komunikacijo pomagamo drug drugemu, predvsem pa vsem tistim, ki se z brezglutensko dieto šele srečujejo. Prav tako je pomembna skupinska pomoč in sodelovanje cele družine z ljudmi, ki že obvladajo dietni program. Dietetik in svetovalec za zdravo življenje je lahko takšnemu bolniku v veliko pomoč, ko stopa na pot novih prehrambenih navad. Dieta brez glutena je bolj zdrava od normalne hrane, saj vsakogar prisili, da si večino tistega, kar zaužije, skrbno pripravi doma. S tem se izogne prenekaterim nezdravim dodatkom v industrijsko pripravljeni hrani. Poleg tega ima bolnik s celiakijo vedno na voljo sveže, nepredelano sadje in zelenjavo kot tudi meso in domače mesne proizvode (tiste brez pšeničnih dodatkov seveda) in kaj je lahko še bolj zdravega od popolnoma svežih in naravnih živil.
Slovensko društvo za celiakijo je humanitarno društvo, ki je bilo ustanovljeno leta 1988 na pobudo in pod strokovnim vodstvom prof. dr. Dušanke Mičetić-Turk v Mariboru in je bilo takrat prvo društvo v tedanji Jugoslaviji. Starši najmlajših bolnikov so tako dobili priložnost spregovoriti o številnih težavah. Zaradi pomanjkanja informacij o bolezni, zaradi izključitve osnovnih živil, ki vsebujejo pšenično moko, zaradi nadomeščanja le-teh z maloštevilnimi dietnimi brezglutenskimi izdelki, zaradi popolne dietne discipline, ki je nujna in predstavlja za družino večjo finančno obremenitev, so združili svoje moči. Že v prvih letih obstoja se je slovensko društvo vključilo v AOECS-Mednarodno združenje društev za celiakijo (12). Cilj društva je najti primerno rešitev za pestrejšo izbiro varnih brezglutenskih prehrambenih izdelkov in predvsem krepiti občutek samozavesti mladim bolnikom s celiakijo in jih voditi do spoznanja, da so zaradi drugačnosti prehranjevanja lahko v življenju enako uspešni kot njihovi vrstniki brez omejitev v prehrani.
Celiakija je bolezen, ki po incidenci narašča iz leta v leto. Zelo pomembno je bolezen čim hitreje prepoznati in diagnosticirati, saj je z zgodnjim uvajanjem brezglutenske diete bolnik zaščiten pred razvojem drugih avtoimunih bolezni. Dokler se bolnik s celiakijo prehranjuje z brezglutenskimi živili nima nobenih težav in se ga obravnava kot zdravega. Zaenkrat pa žal ni nobene možnosti, da bi se celiakija dokončno pozdravila. Glavne točke, ki si jih moramo zapomniti glede celiakije, so:
Danes gredo raziskave glede celiakije v smeri:
Alex ~ 25.07.2012 @ 12:34
Ja celiakija je nadležna in resna bolezen prebavil. Vzrok bolezni je trajna nezmožnost prebave proteinov glutena, kateri se nahajajo v: pšenica (pšenični prolamin in glutenin), ječmen (hordein), rž (sekalin) in eventualno tudi oves (avenin).
Zapiši svoje mnenje
